Definitie

Bronhopneumopatia cronica obstructiva (BPOC) este stadiul final al bolilor ulmonare cronice, definita de asocierea leziunilor bronsice - bronsita cronica - cu cele ale tesutului pulmonar - emfizem pulmonar centrolobular - care duc la disfunctie ventilatorie obstructiva, prin ingustarea fixa si progresiva a lumenului bronsic, asociate cu grade variabile de leziuni vasculare pulmonare si in final hipertensiune pulmonara secundara.

Etiologie

Fumatul este factorul etiologic major al BPOC. Riscul creste proportional cu numarul de tigari si cu numarul de ani de fumat. Riscul unui pacient mare fumator, de peste 30 de tigari pe zi, de a face BPOC este de peste de 20 de ori mai mare decat la nefumatori.
Climatul si poluarea, conditiile socio-economice si infectiile respiratorii frecvente in copilarie sunt de asemenea factori favorizanti.
Morfopatologie
BPOC este caracterizata prin inflamatia cronica existenta la nivelul tuturor cailor aeriene mari si mici si a parenchimului si vaselor pulmonare.
La nivelul cailor aeriene centrale (traheea, bronsiile si bronhiolele cu diametrul intern mai mare de 2-4 mM) celulele inflamatorii infiltreaza epiteliul de suprafata, creste numarul de glande mucosecretante si de celule caliciforme cu cresterea secretiei de mucus.
La nivelul cailor aeriene periferice mici (bronsiile mici si bronhiolele cu diametrul intern mai mic de 2mM) inflamatia cronica produce leziuni si procese reparatorii ale peretelui care determina o remodelare structurala a peretelui, cu formarea de tesut cicatricial care ingusteaza lumenul si produce o obstructie fixa a cailor aeriene.
Patogenie
Limitarea fluxului aerian la expir reprezinta modificarea caracteristica BPCO si cheia diagnosticului acestei boli.
Scaderea VEMS post administrare de bronhodilatatoare sub 80% din valoarea de referinta si a raportului VEMC/V sub 70% confirma prezenta unei obstructii bronsice care nu este total reversibila. Ea se datoreaza obstructiei fixe a cailor aeriene si cresterii consecutive a rezistentei acestora.
Distructia parenchimului si anomaliile vasculare pulmonare reduc capacitatea plamanului de a efectua schimburile gazoase, produc hipoxie si, mai tarziu, hipercapnie.
Hipertensiunea pulmonara se dezvolta tarziu in cursul evolutiei BPCO (Stadiul III de BPCO severA) si reprezinta complicatia majora cardiaca a BPCO. Instalare cordului pulmonar cronic si consecutiv cordul pulmonar cronic (definit prin hipertrofia ventriculara dreapta, initial compensat si apoi decompensaT) are un prognostic rezervat.

Tabloul clinic

Simptomatologie
Simptomul principal este tusea cronica la pacientii de regula mari fumatori. Hiersecretia de mucus si disfunctia ciliara determina tusea cronica si expectoratia. Acest simptom poate fi prezent cu multi ani inainte de instalarea altor simptome sau mecanisme fiziopatologice.
Tusea productiva este ulterior insotita de dispnee cu wheezing, expir prelungit.
Simptomele sunt agravate de frig, vreme umeda si cetoasa si de poluarea atmosferica. Pe masura ce boala progreseaza dispneea devine mai severa si apare chiar la eforturi mici.
Exista doua tipuri distincte de pacienti:
A. "pink puffers - predominant emfizematosi - sunt totdeauna dispneici, de regula obezi, pletorici, dar nu obligatoriu si cianotici. Saturatia cu oxigen a sangelui si valoarea PaCO2 este aproape normala si nu au cord pulmonar cronic.
Acestia pacientii au un grad de bronsita. Decompensarea cardiaca dreapta apare rar la acesti pacienti la care domina leziunile pulmonare de emfizem.
B. "blue bloaters" predominant bronsitici pacientul este predominant bronsitic : casectic, intens cianotic, pletoric cu policitemie secundara hipoxiei tisulare, cu edeme declive prin decompensarea cardiaca dreapta (cordul pulmonar este o complicatie frecventa in evolutia acestor pacienti la care domina elementele histologice si clinice de bronsita cronicA).
Acestia au hipoxemie arteriala marcata scaderea PaO2 cu valori mari ale PaCO2 cu vasodilatatie periferica, puls plin, alterarea starii de constienta pana la confuzie si chiar coma, cu edem papilar, in formele severe prin cresterea presiunii intracerebrale.

Investigatii paraclinice

La pacientii cu tuse cronica si expectoratie cu antecedente de expunere la factori de risc trebuie testata obstructia bronsica chiar daca nu prezinta dispnee.
Spirometria este explorarea ideala pentru diagnosticul si evaluarea BPCO. Pacientii au disfuctie obstructiva: VEMS/CV <70%.
VEMS post-bronhodilatator<80% din valoarea ideala confirma prezenta sindromului obstructiv care nu este total reversibil.
Oximetria se face trebuie luata in considerare la pacientii cu VEMS<40% din valoarea prezisa sau semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta. Hipoxemia si hipercapnie apare in formele severe, cu poliglobulie secundara.
In formele severe apare acidoza respiratorie.
EKG-ul in fazele avansate are semne de HVD si/sau decompensare cadiaca dreapta: unda P ampla in DII, DIII si aspectul rSR in V1, V2 cu aspecte de hipertrofie ventriculara dreapta (HVD), cu dominanta S in V1-V6.
Examenul de sputa este inutil, deoarece HI, Streptococul Pneumoniae si Moraxella Chataralis sunt cei mai frecventi germeni implicati in exacerbarea BPCO. Alte cauze relativ frecvente de exacerbari sunt infectiile virale.
Aspectul Rx. pulmonar nu are modificari semnificative, chiar in stadiile avansate.
Tomografia computerizata (TC) a toracelui nu este recomandata ca examen de rutina. Totusi, atunci cand planeaza dubii asupra diagnosticului de BPCO, se poate efectua o tomografie computerizata cu rezolutie inalta (HRCT) care poate fi de folos in diagnosticul diferential.
In plus, tomografia computerizata este utila cand se impune o interventie chirurgicala, cum ar fi bulectomia sau reducerea patului pulmonar pentru emeliorarea hematozei.
Stadializarea BPOC
Stadializarea BPCO in functie de simptomatologia clinica si de valorile VEMS este redata in tabelul 6.

Tabel 6. Stadializarea BPOC

Diagnosticul pozitiv al BPOC

Se bazeaza istoricul bolii si pe demonstrarea limitarii fluxului aerian (de tip obstructiE) care nu este in totalitate reversibila, cu sau fara prezenta simptomelor:
. Prezenta simptomatologiei (tuse cronica, producerea cronica de sputa, dispneE) si/sau istoricul de expunere la factorii de risc sugereaza diagnosticul si impun efectuarea spirometriei pentru confirmarea lui.
. Semnele clinice ale sindromului obstructiv pulmonar apar tarziu cand functia pulmonara este semnificativ afectata, avand astfel o sensibilitate si specificitate mica in diagnosticul BPOC.
. Spirometria constituie "standardul de aur" in confirmarea diagnosticului si aprecierea severitatii BPCO.
. Raportul VEMS 1/CVF (capacitatea vitala fortatA) este considerat indicatorul functional cu cea mai mare sensibilitate in aprecierea limitarii fluxului aerian.
. Prezenta unui VEMS 1 (in prima secundA) sub 80% din valoarea prezisa la testul bronhodilatator in combinatie cu un raport VEMS 1/CVF sub 70% confirma limitarea fluxului aerian care nu este in totalitate reversibila.
Diagnosticul diferential al BPOC
Diagnosticul diferential al BPCO se face cu urmatoarele afectiuni (tabelul 6).

Tabel 7. Diagnosticul diferential al BPCO

Boala Tablou

BPOC - debut la varsta medie.

- simptome lent progresive

- antecedente de fumator pe termen lung

- dispnee de efort

- sindrom obstructiv ireversibil
Astm bronsic - debut precoce (adesea in copilariE)
- simptomele variaza de la o zi la alta

- dispneea apare in cursul noptii/dimineata

- asociaza alergia, rinita si/sau eczema prezente

- antecedente familiale de astm

- obstructie respiratorie reversibila
Insuficienta cardiaca congestiva - raluri crepitante bazale fine
- la auscultatie
- radiografia toracica arata cord dilatat, edem pulmonar
- testele functionale pulmonare indica sindrom restrictiv, nu obstructiv
Bronsiectazia - cantitati mari de sputa purulenta
- De obicei asociata cu infectie bacteriana

- raluri crepitante la auscultatie

- dilatatie bronsica, ingrosarea peretelui bronsic

Tuberculoza - debut la orice varsta

- Rx toracic - infiltrat pulmonar sau leziuni nodulare

- Confirmare microbiologica

Complicatiile BPOC

Insuficienta respiratorie este forma terminala a bronsitelor cronice obstructive. Este indicata de valorile PaO2<8 kPa (60mmHG), cu sau fara PaCO2 6 kPa (45mmHG). Persistenta sindromului de hipoxie alveolara cronica duce la cresterea presiunii in capilarul pulmonar si aparitia hipertensiunii pulmonare secundare.
Masurarea presiunii arteriale partiale a gazelor in BPCO avansat este importanta. Acest test trebuie practicat la pacientii cu VEMS<40% din valoarea prezisa sau cu semne clinice sugestive pentru insuficienta respiratorie sau insuficienta cardiaca dreapta.
Semnele clinice de insuficienta respiratorie, sau de insuficienta cardiaca dreapta, includ cianoza centrala, edemul gambier si cresterea presiunii venoase jugulare. Semnele clinice de hipercapnie sunt extrem de nespecifice, exceptand perioadele de agravare.
Cordul pulmonar este definit de decompensarea cordului drept determinat de o suferinta pulmonara de regula cronica. Este caracterizat prin hipertensiune pulmonara, hipertrofie ventriculara dreapta si eventual insuficienta ventriculara dreapta. Cand apare decompensarea codului drept se instaleaza edemele si dispneea progresiva. In hipertensiunea pulmonara severa apare incompetenta valvei tricuspidiene si pulmonare cu hepatomegalie, ascita.
Infectii respiratorii frecvente cu Streptococul Pneumoniae si Hemophilus influenzae.

Tratamentul BPOC

In BPOC medicatia este utila atat in episoadele de acutizare (BPOC acutizaT), in tratamente de scurta durata cat si in tratamentul de lunga durata, pentru ameliorarea simptomelor pe termen lung (tabel 8).

Bronhodilatatoarele

Medicatia bronhodilatatoare (metilxantinele, anticolinergicele, ß2-agonistI) are un rol central in tratamentul simptomelor BPCO, amelioreaza dispneea, functia pulmonara, calitatea vietii si toleranta la efort, si reduce frecventa exacerbarilor. Este preferata administrarea inhalatorie (tabelul 9).

Tabel 8. Tratamentul in functie de stadiile BPOC

In toate stadiile este indicata inlaturarea factorilor de risc si vaccinarea antigripala.

O. cu risc

-simptome cronice (tuse, expectoratiE) - De urmarit, eliminarea expunerii

-spirometria normala la factor(I) de risc

I. BPOC usoara

- VEMS/CV <70% - Bronhodilatator cu actiune
- VEMS mai mare sau scurta, administrat doar la
egal cu 80% din val. ideala nevoie

- cu sau fara simptome

II. BPCO moderata

II A: VEMS/CV <70% - Tratament obisnuit cu unul
VEMS peste 50% sau mai multe bronhodiltatoaresi sub 80% din val. - Glucocorticooizi inhalatoriideala cu sau fara simptome. daca exista raspuns semnificativ
al simptomelor si testelor

functionale respiratorii

II B: VEMS/CV <70% Idem ca II.A

VEMS peste 30% si sub 50% din val. ideala

III. BPCO severa Idem ca II +

-VEMS/CV <70%

VEMS <30% din val.

Ideala sau prezenta insuficientei respiratorii / insuficientei cardiace drepte sau agravari reptate

Tratamentul complicatiilor

Tabel 9. Bronhodilatatoarele uzuale

Medicament Doza de Nebulizator Oral (mG) Durata de
inhalare (µG) (mG) actiune(orE)
Bronhodilatatoare
Fenoterol 100 - 200 0,5 - 2,0 - 4 - 6
Salbutamol 100 - 200 2,5 - 5,0 4 4 - 6
Terbutalina 250 - 500 5 - 10 5 4 - 6
Formoterol 12 - 24 - - 12+
Salmeterol 50 - 100 - - 12+
Anticolinergice
Bromura de 40 - 80 0,25 - 0,5 - 6 - 8ipratropium
Metilxantine
Aminofilina (SR) - - 225 - 450 Variabila,
Teofilina (SR) - - 100 - 400 Variabila,

pana la 24 h

Alegerea intre ß2-agonisti, anticolinergice, teofilina sau asocieri ale acestora depinde de disponibilitatea medicamentelor si de raspunsul individual la tratament cu ameliorarea simptomelor cu efecte secundare minime.
Bronhodilatatoarele cu durata lunga de actiune, administrate pe cale inhalatorie, sunt mai comode. Asocierile de bronhodilatatoare pot imbunatati eficacienta si pot scadea riscul efectelor secundare, in comparatie cu cresterea dozei unui singur bronhodilatator. Bronhodilatatoarele sunt prescrise ca medicatie de fond sau la nevoie pentru prevenirea si reducerea simptomelor, mai ales in perioadele de acutizare.
Conform celor mai recente recomandari internationale publicate de "Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease" (GOLD), prima linie a tratamentului de intretinere pentru BPOC este tiotropium, alaturi de alte bronhodilatatoare cu durata de actiune lunga. Noul anticolinergic, administrat pe cale inhalatorie, o data pe zi, actioneaza prin blocarea prelungita a receptorului M3-o modalitate unica de actiune in tratamentul BPOC.
Corticoizii
Corticosteroizii sunt utili in acutizarile BPOC, administrati sub forma de preparate orale, in doza de 0,5-1mg/Kgc, reduc fenomenele de insuficienta respiratorie si scad durata de spitalizare.
Se administreaza oral in cure scurte, "puls terapie" de 2 saptamani, cu masurarea parametrilor respiratori inainte si dupa administrare. Se asociaza cu bronhodilatatoare injectabile, orale sau inhalatorii. Beclometazona este un preparat cortizonic inhalator care poate urma tratmentului oral cu prendison.
Cea mai simpla si sigura cale de a identifica pacientii care raspund la tratamentul cu glucocorticoizi pe termen lung este proba terapeutica reprezentata de inhalarea de glucocorticosteroizi timp de 6 saptamani pana la 3 luni, cu reversibilitatea obstructiei eveluata prin cresterea VEMS cu minim 200-15% peste nivelul initial.
Raspunsul la glucocorticoizii trebuie evaluat dupa VEMS-ul postbronhodilatator (efectul tratamentului inhalator cu gluco-corticosteroizi trebuie sa se cumuleze cu cel al tratamentului obisnuit cu un agent bronhodialatatoR).
Daca sunt eficienti, corticoizii administrati inhalator sunt utili in tratamentul de fond al BPOC, cu efect patogenic si de ameliorare in timp a functiei respiratorii si dinamicii ventilatorii.
Antibioticele
Antibioticele administrate prompt scurteaza exacerbarile BPOC si sunt obligatorii in episoadele de acutizare ale BPOC, imediat ce sputa devine galbena.
Daca pacientul nu este febril se va administra Amoxicilina 1 g la 8 ore sau Augmentin, in doze eficiente de 2g/zi. In 10% dintre cazuri este un HI rezistent la amoxicilina. Rezistenta la Cefaclor este mai rara si poate fi un antibiotic alternativ.
Daca pacientul este febril se spitalizeaza deoarece este posibil o infectie cu germeni gram negativi care pot pune in pericol viata. Se trateaza cu cefalosporine de generatia a III-a, uneori in sectii de terapie intensiva, cu sau fara protezare respiratorie prin ventilatie asistata mecanic.
Mucoliticele
Sunt utile dar este vital sa incurajam bolnavul sa tuseasca si sa expectoreze eficient, combinat cu o hidratare corespunzatoare care sa fluidifieze secretiile bronsice. Este mai efeicienta administrarea lor sub forma de aerosoli.
Oxigenotrapia pe termen lung
Administrarea continua de 2 l de oxigen pe minut pe sonda nazala poate ameliora oxigenarea sangelui si poate prelungi viata prin scaderea presiunii pulmonare, la domiciliu in cazul insuficientei respiratorii.
Profilaxia acutizarilor BPCO
S-a constatat ca pacientii tratati cronic cu mucolitice au prezentat o scadere semnificativa a numarului de exacerbari (aproximativ 0,5 episoade la sase lunI), comparativ cu grupul de control, precum si o reducere a duratei fiecarui episod. Nu s-a constatat nici o diferenta in ceea ce priveste variatia functiei ventilatorii ori frecventa de producere a reactiilor adverse.
Vaccinurile antigripal si anti-pneumococic se vor administra in timp util la pacientii cu BPCO.

Tratamentul insuficientei respiratorii

Insuficienta respiratorie acuta este definita scaderea PaO2 cu, sau fara cresterea PaCO2.. Apare in episoadele severe de acutizare ale BPOC. Necesita spitalizarea, de regula in sectii de reanimare. Obiectivul principal este cresterea PaO2 si scaderea PaCO2. Aceasta se poate face prin administrare de oxigen pe masca.
Daca cresterea PaCO2 este insotita de acidoza cu scaderea Ph sub 7,25 se va utiliza ventilatia mecanica.
Cresterea PaCO2>60-65mmHg impune ventilatie asistata. Ventilatia asistata este doar ocazional utilizata la pacientii cu bronsita cronica si emfizem, doar atunci cand insuficienta respiratorie are un factor precipitant definit si daca prognosticul sub tratament este apreciat a fi bun. Alte masuri sunt aspiratia secretiilor, drenajul postural, sa.
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul bulelor mari de emfizem, cu reducerea presiunii in artera pulmonara.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor