Definitii (clasicE)
. Bronsita cronica (BC) = tuse + expectoratie > 3 luni/an, > 2 ani consecutiv, fara alta cauza (Br-ectazii, FC, AB, TbC)
. Emfizemul pulmonar (EP) = dilatarea permanenta a spatiilor aeriene distal de bronhiola terminala, cu distructie a septurilor alveolare
. BPCO= BC + EP + obstructia fluxului de aer, ireversibila si lent progresiva
Definitie - GOLD (aprilie 2001)
. Obstructie a fluxului aerian, ireversibila, lent progresiva, asociata cu un raspuns inflamator anormal al plamanilor la diverse noxe (particule/gazE)
Epidemiologie

. Prevalenta/ morbiditatea BPCO

- subestimata

- variaza mult de la tara la tara

- direct legata de prevalenta fumatului (crestE)

- B > F (SUA B F), > 45 ani

- albi > negri

- costuri directe/ indirecte mari

. M. Britanie (1997) - 1,7% la B

- 1,4% la F

Epidemiologie

. Mortalitatea

- scazuta la< 45 ani
- creste cu varsta (efect cumulativ al fumatuluI)
- albi > negri

- SUA (1996) - 50/100.000 B

- 32/100.000 F

Factori de risca. factori ambientali

. Fumatul de tigarete (15-20% dezvolta BPCO)
. Factori profesionali (pulberi, fumuri, substante iritante,vaporI)
. Poluarea atmosferica (exterior/ interioR)

. ?? Infectii bronsice (in copilariE) / HIV

. Factori nutritionali

. Factori socio-economici

Factori de riscb. factori ce tin de gazda

. Factori genetici: deficit de AAT

. Factori familiali (factori genetici / expunere comunA)

. ? Hiperreactivitatea bronsica

. Dezvoltarea pulmonara

Fumatul

. Fumatul de tigarete:

- factor de risc major (80-90%)

- relatie doza - efect (> 20 PA)

- fara relatie biunivoca completa

. 15-20% dintre fumatori - BPCO clinic semnificativa
. Fumatul de tigari de foi, de pipa si pasiv: risc mult mai mic
Patogeneza

Morfopatologie

. Bronsiolita obstructiva a cailor aeriene mici Remodelare si ingustare a cailor aeriene.
. Distructie parenchimatoasa (emfizeM) Pierderea legaturii dintre caile aeriene mici si alveole si scaderea reculului elastic pulmonar.
. Remodelarea vaselor pulmonare

Vasoconstrictie

Morfopatologie

. Cai aeriene (centrale/ perifericE):

- epiteliul bronsic (atrofie, metaplazie scuamoasa, anomalii ciliarE)
- inflamatia cronica a peretelui bronsic: lf. T- CD8, mf, PMN (cai aeriene centralE), +/- eo (exacerb.)
- degenerarea cartilajelor

- hipertrofia musculaturii netede bronsice

- hiperplazia glandelor / cel. caliciforme
- activarea fibroblastelor fibroza peribronsica

Morfopatologie

. Parenchim:

- dilatarea si distructia bronhiolelor resp.

- inflamatie cronica (mf, lf. T- CD8, PMN)

centroacinar / panacinar

Morfopatologie

. Vasele pulmonare

- ingrosarea peretilor vasculari (intimA)

- disfunctii endoteliale

- hipertrofia musculaturii netede

- inflamatie cronica (lf. T- CD8, mf., PMN)

HTP secundara efort / repaus

- distructia capilarelor pulmonare (EP)

Fiziopatologie

. Obstructie difuza a cailor aeriene

- predominant in expir

- relativ putin variabila

- lent progresiva

. Hiperinflatie (cresterea volumului pulmonaR)

Fiziopatologie

- Cauzele obstructiei bronsice -

. Ireversibile

- fibroza si ingustarea cailor aeriene

- pierderea reculului elastic pl.

- distrugerea suportului alveolar

. Reversibile

- acumularea cel./exsudat inflam., mucus

- contractilitatea fi. musculare netede

- hiperinflatia din timpul efortului

Fiziopatologie

. Inegalitatea raportului V/Q:

- spatii emfizematoase (V/Q crescutE)

- bronhii obstruate (V/Q scazutE)

. Consecinta:

- hipoxemie
- in final apare hipoventilatia alveolara cu hipercapnie (prin oboseala mm. respiratorI)

Fiziopatologie

. Hipoxemia / Remodelarea vasc. Rezulta vasoconstrictie arteriolara pulmonara  HTP sec. (initial de efort, apoi de repauS)
cord pulmonar cronic

. Efecte sistemice

- policitemie secundara

- disfunctii ale musculaturii scheletice

- pierderea progresiva a masei musculare

Diagnosticul de BPCO

. Istoric de expunere la factori de risc (fumaT)

. Obstructie bronsica ireversibila

. +/- Simptome

Simptome

. Tuse cronica - intermitenta / zilnica

. Expectoratie cronica - uneori absenta

. Dispnee (simptom caracteristiC)

- variabila de la un individ la altul

- expiratorie

- persistenta

- progresiva in ani (efort mare la inceput, apoi la, in final, repauS)

Alte simptome (+/-)

. Wheezing

. Senzatie de constrictie toracica (dupa eforT)

. Spute hemoptoice !!!

. Simptome de SAS ("overlap syndrome")

. Forme severe: anorexie, scadere in G

Semne fizice

. Obezitate / slabire

. Frecventa respiratorie variabila

. Torace cu diametre crescute (sagital/transv.)

. Hipersonoritate

. Diminuarea murmurului vezicular

. Expir prelungit

. Raluri sibilante si ronflante

. Expir cu buzele protruzionate

Apreciere clinica a severitatii

. utilizarea muschilor respiratori accesori

. tiraj (supraclavicular / intercostaL)

. FR > 25/min

. AV > 110/min

. oboseala muschilor resp. (resp. paradoxalA)

. flapping tremor

. alterarea constientei

Explorarea functionala (gold standard pentru dg./monitorizarE)

. Sdr. obstructiv:

- VEMS <80%

- CVF Normal / scazut

- Scaderea VEMS/CV < 70% scade primuL)

. ireversibil (delta VEMS < 15% dupa beta2 -SM)

. hiperinflatie: cresc VR, CRF, CPT

. TLco si Kco scad (emfizeM)

Radiografia toracica

. Hiperinflatie:

- diafragm jos situat si aplatizat

- coaste orizontalizate

- spatiu retrosternal crescut

- hipertransparenta pulmonara difuza

. vascularizatie periferica diminuata

. +/- bule de emfizem (CT)

Gazometria arteriala

. Hipoxemie

. Normocapnie, ulterior hipercapnie

. pH normal (scazut < 7,3 semnifica hipercapnie acutA)

Alte investigatii

. EP la < 45 ani: AAT (N=150-350 mg/dL)
. suspiciune de astm: test Br.-constrictor, PEF-metrie
. simptome de SAS: studii somnografice

. Hb/Ht

. testarea capacitatii de efort

. testarea functiei musculaturii respiratorii

ECG - semne de CPC

. rSr'

. R6 < S6

. S1S2S3 / S1Q3

. axa QRS > + 110 grade

. P pulmonar

Evolutie

Monitorizare:

. +/- continua fumatul
. VEMS anual: scade cu > 50 ml / an = evolutie accelerata
. Gazometrie arteriala: scaderea PaO2 cu > 2mmHg / an = evolutie accelerata (cu risc crescut de HTP)

Stadializare

Tratament de fond

. oprirea fumatului

. controlul poluarii profesionale si atmosferice

. bronhodilatatoare

. corticosteroizi

. mucolitice

. vaccinare antipneumococica si antigripala

. oxigenoterapie

. reabilitare respiratorie
Oprirea fumatului
. SINGURA masura terapeutica care este dovedita a prelungi supravietuirea la bolnavii cu BPCO usoara / moderata !

. suport farmacologic (nicotina/altE) si psihologic

Bronhodilatatoarele

. utile pentru scaderea simptomelor / complicatiilor
. nu influenteaza declinul functiei respiratorii
. se folosesc la nevoie / regulat

. preferabil inhalator

1. beta2 - agonisti

2. anticolinergice

3. teofiline

Bronhodilatatoare

. beta2 -agonisti cu durata scurta de actiune:
- inhalator (salbutamol, fenoterol, terbutalinA)
- la nevoie / regulat (2 puff la 6 orE)

- folosirea regulata - posibil tahifilaxie

. beta2 -agonisti cu durata lunga de actiune
- alternativa pentru administrarea regulata (salmeterol 2 puff la 12 orE)

Bronhodilatatoare

. Anticolinergice inhalatorii:

- bromura de ipratropium / oxitropium

- efecte secundare minime

- prima intentie in tratamentul regulat

- 2 - 4 puff la 6 ore

. Asocieri beta2 -agonist - anticolinergic

Bronhodilatatoare

. Teofilina retard:

- 10 mg/kC/zi, in 1-2 adm.
- bronhodilatator moderat dar si stimulant al muschilor respiratori / centrilor respiratori
- efecte secundare mai importante (rareori severE)
- alternativa la medicatia inhalatorie / asociata la aceasta
- ideal: monitorizarea teofilinemiei (8-15 mcg/mL)

Corticosteroizi

. In perioada stabila: CS inhalatori (1,5-3 lunI) / per os (2 saptamanI) pentru a masura o eventuala reversibilitate (>12%, > 200mL)

. In exacerbari (cura scurtA):

- prednison 0,5 mg/kC/zi, max. 40 mg/zi , 10 zile

Oxigenoterapie

. SINGURA masura dovedita a prelungi supravietuirea la bolnavii cu BPCO severa

. indicatii:

- PaO2 < 55 mmHg

- PaO2 < 60 mmHg cu CPC / policitemie

. debit mic (1,5-2,5 L/miN), > 15h/zi, pe termen lung (anI), la domiciliu

Reabilitare pulmonara

. kinetoterapie

. reantrenarea la efort

. nutritie corecta

. psihoterapie

SCOP: cresterea calitatii vietii

Tratament

Dg. exacerbarii BPCO

. Aparitia sau agravarea dispneei  alte simpt.:

- aparitia sau agravarea tusei

- cresterea cantitatii / purulentei sputei

- subfebrilitate / febra

Dg. exacerbarii BPCO

-BPCO necunoscuta-

Diagnostic diferential:

. traheobronsita acuta

. pneumonie

. exacerbare astmatica

. infectie bronsica / bronsiectazii, sechele TB, fibroza interstitiala difuza

. trombembolism pulmonar

. insuficienta ventriculara stanga

Atitudine in exacerbarea BPCO

. evaluarea gravitatii si alegerea locului de ingrijire (domiciliu/ spitaL)

. identificarea unei cauze

. tratament adecvat

. supraveghere

Cauze obisnuite de exacerbare

. traheobronsita bacteriana (cea mai frecventA)

. traheobronsita virala (~1/3)

. episod de poluare aeriana majora (raR)

!!! Dificil de diferentiat, dar se trateaza la fel

Cauze mai rare de exacerbare -comorbiditati-

. pneumonie

. pneumotorax spontan

. trombembolism pulmonar

. insuficienta ventriculara stanga
. medicamente: tranchilizante, sedative, diuretice
Diagnostic etiologic important de stabilit deoarece au tratament si prognostic diferit.

Pneumonie

. simptome mai intense

. stare generala mai alterata

. semne vitale mai alterate

. durere toracica (posibil absentA)

. semne fizice de condensare (posibil absentE)
. dg: Radiografie toracica (obligatorie in caz de suspiciunE)

Pneumotorax

. durere toracica (posibil absentA)

. predomina dispneea

. tuse neproductiva

. semne fizice (hipersonoritate / timpanism localizat cu  MV)
. dg: Radiografia toracica (obligatorie in caz de suspiciunE)

Trombembolismul pulmonar

. semne de IVD (apar si in exacerbarea severA)

. semne de TVP (deseori absentE)
. Dg dificil - evaluare in spital in caz de suspiciune

Insuficienta ventriculara stanga

. ortopnee

. edeme importante
. context cardiac semnificativ (IM in antecedente, valvulopatii, HTA, FiA, etc.)
. cardiomegalie, galop VS, aritmii, sufluri intense

. dg: ECG, Ecocardiografie

Investigatii in exacerbarea BPCO

. Non-severe: obisnuit - nici una

. Severe (uneori si in non-severE):

- RxT (dg. cauzA)

- ECG (dg. cauzA)

- Gazometrie arteriala (dg. gravitatE)

- Spirometrie (eventual pt. dg. gravitatiI)
- ex. microbiologic al sputei - dificil si deseori neconcludent; util in special in exacerbarile severe!!!

Alegerea locului de ingrijire

Judecata medicului este esentiala !!!

. non-severa - ambulator (in caz de dubiu - in spitaL)

. severa - spital

. amenintatoare de viata - terapie intensiva

Evaluare in camera de garda pentru cele suspecte a fi severe !!!

Alegerea locului de ingrijire

-criterii de spitalizare-

. exacerbare (suspecta a fI) severa
. insuficienta mijloacelor de tratament la domiciliu (inclusiv a vizitei mediculuI)
. boli asociate semnificative

. afectiuni / tulburari psihice

. conditii socio-economice defavorizate

. risc de noncomplianta

Alegerea locului de ingrijire

-exacerbare severa-

. pacient obnubilat

. dispnee severa de repaus

. FR > 25-30 / min

. AV > 110 / min

. cianoza intensa

. folosirea muschilor respiratori accesori

. PEF < 100 l/min sau VEMS < 1 l/s

Alegerea locului de ingrijire

-reanimare-

. stop respirator sau cardiac

. confuzie sau coma

. gazometria in aer ambiant:

- PaO2 < 50 mmHg

- PaCO2 > 70 mmHg

- pH < 7,30

Valoarea antibioticelor in exacerbarile BPCO

. EFECT MIC

. SEMNIFICATIV STATISTIC

. SEMNIFICATIV CLINIC:

- LA BOLNAVI CU VEMS / PEF mult scazut

- PRIN SUMATIE (EXACERBARI SUCCESIVE)

Etiologia exacerbarilor BPCO

. H. influenzae

. S. pneumoniae

. M. catharralis

. Virusuri respiratorii (~ 1/3)

. BPCO severa: si Enterobacteriaceae, Staf. aureus, Ps. aeruginosa

Antibiotice in exacerbarile BPCO non-severe
. indicatie: in exacerbarile BPCO datorate infectiei bacteriene
- clasic: sputa purulenta si/sau febra

- practic: in toate exacerbarile ??

. Cale de administrare: per os

. Durata: 5-7 zile

Ab in exacerbarile usoare BPCO

-dispnee minima-

. amoxicilina 1g x 3/zi

. doxiciclina 200mg in prima zi, apoi 100mg/zi

. mai rar macrolide sau uneori:
. abtinere de la antibiotic (similar bronsitei acutE)

Ab in ex. moderate/ severe BPCO

-dispnee semnificativa-

. amoxicilina/clavulanat 1g x 3/zi
. cefalosporine gen. 2 per os (cefuroxim 250-500mg x 2/zI)
. amoxicilina 1g x 3/zi

. FQ cu activitate antipneumococica crescuta

. mai rar macrolide noi (claritro, azitrO)

Trat. adjuvant in exacerbarile BPCO

. inceperea / cresterea dozei sau frecventei administrarii de bronhodilatatoare:
 beta2-agonist inhalator (salbutamoL)
- anticolinergic inhalator

- beta2-agonist + anticolinergic

.  corticosteroizi per os (0.5mg/kC./zi, 10 zilE)
. aport hidric adecvat, incurajarea tusei,  kinetoterapie la domiciliu
. evitarea sedativelor si hipnoticelor

Urmarirea evolutiei

<>

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor