Generalitati
Boala Parkinson este o afectiune neurodegenerativa idiopatica ce consta in distrugerea progresiva a celulelor ggl bazali. Aceste celule nervoase de la nivelul creierului produc, in mod normal, o substanta chimica numita dopamina- un mediator chimic (neurotransmitatoR), prin intermediul caruia celulele nervoase controleaza miscarile corpului.
Leziunile neuropatologice caracteristice- incluziuni intracitoplasmatice eozinofile= corpi Lewy. In mod normal, odata cu inaintarea in varsta, se pierd neuroni. In Boala Parkinson rata pierderilor este mult mai mare. Boala evolueaza subclinic multi ani, incepand sa se manifeste la o piedere neuronala in ggl striati de aprox 80%
Simptomele acestei afectiuni apar de obicei la persoane cu varste intre 40 si 70 de ani.
Afecteaza 1% din populatia peste 60 de ani
Evolutie naturala- 10-20 de ani
Medicamentele pot controla simptomele intr-o oarecare masura, dar odata cu evolutia bolii, acestea devin din ce in ce mai ineficiente.
Cauze
Sunt studii in desfasurare ce urmaresc sa determine daca exista o cauza genetica a bolii Parkinson. Mutatii genetice responsabile de turnover-ul intracelular al proteinelor se identifica in special in formele juvenile (debut in jur de 30 de anI), rare.
Cauza exacta a acestei afectari a celulelor nervoase nu se cunoaste.
Simptome
Debut insidios cu semne clinice discrete cu agravare progresiva: tremor izolat, lentoare in miscare, depresie,
tulburari de somn.
Semne clinice fundamentale (sdr hiperton-hipokinetiC):
1. Rigiditatea musculara (hipertonia plasticA) si durerea continua - unul dintre cele mai comune semne aparute la debutul bolii. Afecteaza toate gr musculare, dar predominant musculatura flaxoare si axiala, determinand postura caracteristica: cifoza cervicala, aplecarea toracelui in fata, flectarea membrelor.
Proba Noica: intensificarea fenomenului de "roata dintata" la miscare activa de ridicare-coborare a membrului inferior de aceeasi parte
2. Hipokinezia (scaderea spontanietatii miscarilor automate si voluntarE) :balansul bratelor,hipomimie (scaderea expresivitatiI), clipit rar, tulburari de vorbire (voce monotonA) de scriere (micrografiE), tulburari de coordonare (incheiat nasturi, barieriT).
Bradikinezia insoteste hipokinezie.= lentoare in efectuare miscarilor;
3.Tremorul din boala Parkinson este de repaus si se amelioreaza/dispare la miscari voluntare, dispare in
somn si se accentueaza la emotii, efort. Tremorul este cel mai adesea asimetric, la nivelul membrelor, rar la niv extremitatii cefalice. Numai 50% din pacienti prezinta tremor in primii ani de evolutie; inca 25% dezvolta tremor ulterior.
4. tulburari de mers si instabilitate postural sunt rezultatul hipertoniei si hipokineziei.mers tarsait, cu pasi mici si trunchiul aplecat, inca din stadiile precoce de boala, de asemenea exista scaderea balansului bratelor si probleme cu intoarcerile din timpul mersului. Pot duce si la traumatisme prin cadere. In semiologia clasica "alearga dupa centrul de greutate".
Alte simptome
- tulburari ale somnului. Somnolenta sau
insomnia pot aparea la acesti pacienti datorita anxietatii, depresiei, oboselii fizice sau dat medicatiei.
- tulburari afective :
depresia si anxietatea pot fi printre primele semne de boala (datorita deficitului dopaminergiC) sau poate fi secundara evolutiei bolii
- tulburari cognitive in 40-70% din cazuri. Dementa in boala Parkinson apare dupa cel putin 2 ani de evolutia a bolii (daca apare in mai putin de 2 ani, ghidurile de diagnostic o denumesc
dementa cu corpi LewY). Fata de dementa Alzheimer, unde tulb de memorie sunt pe primul plan, in B Parkinson pedomina sdr disexecutiv: tulb de concentrare si atentie, incap de planuire si exercutare a activ complexe Apare prin deficit colinergic, situatie in care tratam anticolinergic este contraindicat
-simptome vegetative: hipotensiune ortostatica, constipatie, disurie, tulb sexuale, transpiratii, seboree
- sdr picioarelor nelinistite. Raspunde la antiparkinsoniene
- sdr confuzional si halucinatii, in special vizuale, fata de care pacientul are critica
Pierderea memoriei, halucinatiile si visele pline de imaginatie pot fi uneori cauzate de medicamentele folosite in tratamentul bolii Parkinson.
Paraclinic. Cu exceptia metodelor radioizotopice (SPECT, PET) , care pun in evidenta scaderea dopaminei la nivelul creierului, nu exista teste spacifice; iar ecestea nu se fac decat in scop stiintific, costul fiind ridicat. Totusi, ghidurile diagnostice recomanda efectuarea testelor imagistice (RMN; CT) cu scopul excluderii altor afectiuni.
Diagnosticul pozitiv se pune pe:
- cel putin 2 din cele 4 semne principale de boala
- asimetria semnelor la debut
- raspuns terapeutic la levo-dopas
Clasic sunt descrise 2 forme de boala:
- predominant tremorigena, cu evol mai benigna
- predominant rigid-akinetica, cu evolutie rapid invalidanta
Diagnostic diferential intre sdr parkinsonian si alte sdr:
Pt tremor: Tremorul esential sau de alta etiologie se intensifica la miscarea voluntara
Pt bradikinezie- AVC, neuropatii periferice- ROT, rfx patologice, pareza
Pt rigiditate- sdr musculo-scheletice (entorse, traumatismE)- dureri locale
Pt tulb de mers si echilibru- sdr bulbar, vestibular, vascular- deficit simetric, mers cu baza larga, prezenta balansului bratelor
Dg diferential in Boala Parkinson si sdr parkinsonian de alta etiologie (vascular, medicamentos, toxic, B Huntington, TCC, etC): lipsa de raspuns la levodopa, simetria semnelor de la debut, deficit oculomotor
Factorii de risc
Factorii de risc in aceasta afectiune sunt dificil de identificat deoarece cauza bolii nu este cunoscuta.
- Varsta avansata este singurul factor de risc cunoscut pentru boala Parkinson
- Se pare ca un istoric familial de boala Parkinson nu creste semnificativ riscul aparitiei afectiunii la un membru al familiei. BP cu debut precoce in familia poate reprezenta un factor de risc important in aparitia bolii si la ceilalti membrii ai familiei, dar aceasta forma este rara.
- Starea emotionala poate afecta simptomatologia bolii. Anxietatea,
tensiunea nervoasa si tristetea pot inrautati evolutia bolii si simptomatologia. Relaxarea, de obicei, reduce simptomele. Intr-o perioada stresanta o persoana cu boala Parkinson poate avea o "izbucnire paradoxala". Aceasta are ca si rezultat o perioada in care persoana afectata de Parkinson nu mai are simptome si se poate deplasa si misca in mod normal.
Tratament generalitati
La inceput, pacientii cu boala Parkinson pot sa nu aiba nevoie de tratament, daca simptomele sunt usoare.. Metodele de tratament aditionale cum ar fi exercitiile fizice, fizioterapia si terapia ocupationala pot fi de ajutor in toate stadiile bolii Parkinson, mai ales in mentinerea tonusului, mobilitatii si independentei.
Nu exista nici un tratament care sa opreasca distrugerea celulelor nervoase ce duce la aparitia acestei afectiuni. Totusi, unele medicamente pot ameliora simptomele bolii.
Daca este nevoie de tratament medicamentos, exista citeva optiuni.
Desi levodopa (L-dihidroxi-fenilalanina= precursorul dopamineI) este inca considerata cel mai bun medicament pentru Parkinson, efectele ei secundare (ce includ miscari involuntare si alte complicatii motoriI) pot cauza probleme in stadiile tardive ale bolii, cand sunt necesare doze din ce in ce mai mari. De asemenea prezinta si efecte adverse periferice: hTa, varsaturi, greata, tahicardie, aritmii, motiv pt care se asociaza cu in inhibitor (carbidopA). Asocierea levodopa cu inhibitor periferic de decarboxilaza (carbidopa, beserazidA) reduce din RA periferice. Combinatii: Madopar, Nakom, Zimox, Simenet + preparate cu elibarare lenta
Studiile recente sugereaza ca tratamentul initial cu agonisti dopaminergici , care stimuleaza direct receptorii dopaminergic, cum ar fi bromocriptina, pramipexol (mirapexiN) , ropinirol(RequiP) si piribelilul (PronoraN) pot intarzia necesitatea inceperii tratamentului cu levodopa si pot astfel intarzia aparitia efectelor secundare ale acesteia. R:A: hTA, halucinatii, cofuzie, sincopa. Ghidurile actuale recomanda ca la pacienti sub 65 de ani sa se initieze tratam cu agonisti dopaminergici, iar la cei peste 65 de ani , direct cu levo-dopa.
Oricum, dupa multi ani de evolutie, se ajunge la asocierea celor 2 clase.
Alte medicamente nondopaminergice ce pot fi folosite in primele faze evolutive ale bolii sunt - anticolinergice: amantadina (Viregyt R.A.- convulsii, confuzie, insomniE) si trihexifenidilul (Romparkin. C.I- tulb cognitive si glaucoM). Se pot folosi in debutul afectiunii
- inhibitori de monoaminoxidaza B-IMAOB (cum ar fi selegin- Selegos, rasagilina -AzilecT) inhiba degradarea dopaminei. Se foloseste la debut
- inhibitori de catecol-O-metil-transferaza (COMT) reduc metabolizarea periferica a levodopa, crescand astfel concentratia la nivel central- Tasmar, Comtan ( obligatoriu in asociere cu levo-dopA) sau tripla asociere (Stalevo= levodopa+carbidopa+entacaponE).
Tratamentul chirurgical poate fi, de asemenea, folositor in tratarea simptomelor, dar in cazul unui numar mic de persoane.
- electrostimularea profunda craniana;
- paliotomia (se face raR);
- talamotomia (se face raR);
- transplantul de celule nervoase (in faza experimentalA).
1. Electrostimularea cerebrala profunda
Electrostimularea cerebrala profunda nici nu vindeca boala Parkinson nici nu elimina nevoia medicatiei. Electrostimularea profunda a talamusului este facuta pentru a trata tremorul dat de boala. Procedurile prin care se stimuleaza nucleul subtalamic si globus pallidus controleaza o gama larga de simptome pe langa tremor si sunt folosite mult mai frecvent decat stimularea talamusului.
2. Palidotomia si talamotomia
Cativa neurochirurgi pot face aceste interventii chirurgicale, dar nici una dintre ele nu mai este facuta in mod uzual.
3. Neurotransplantul (transplant de celule dopaminergicE )
Aceasta procedura este inca experimentala si nu a fost efectuata decat pe putine persoane. Ex histologic a aratat ca un nr redus de neuroni transplantati au reusit sa se integreze. In prezent se fac studii pe transplant de celule stem
Interventia chirurgicala nu reprezinta o rezolvare pentru cei cu boala Parkinson. De obicei, dupa aceasta, medicatia este inca necesara, dar interventia chirurgicala poate reduce numarul si dozele de medicamente necesare controlarii simptomelor bolii. Toate acestea duc la reducerea efectelor adverse cauzate de medicamente si in acelasi timp se obtine si un control al bolii.
Alte tratamente
Fizioterapia, logopedia si terapia ocupationala pot fi de mare ajutor in terapia bolii Parkinson.
Numeroase terapii nutritionale au fost sugerate ca si tratamente ale bolii Parkinson. Nici una dintre acestea nu si-a dovedit eficacitatea. Totusi, este important sa se mentina o stare cat mai buna de sanatate si sa se urmeze o
dieta alimentara echilibrata.
Tratamentul este diferit pentru fiecare persoana in parte si se poate schimba pe masura ce boala evolueaza. Varsta, ocupatia, familia si conditiile de viata pot influenta deciziile privind inceperea tratamentului, tipul acestuia si cand sa se modifice medicatia. Daca starea de sanatate se modifica tratamentul trebuie si el ajustat pentru a obtine un echilibru intre calitatea vietii, efectele secundare ale bolii si costurile tratamentului.
Tratamentul comorbiditatilor/complicatiilor
Recunoasterea si tratarea depresiei reprezinta o parte importanta a terapiei. Depresia este frecventa la cei cu Parkinson si poate aparea inainte ca boala sa fie diagnosticata.
Tratamentul halucinatiilor- antipsihotice atipice (Leponex, SeroqueL)
Tratamentul dementei- anticolinesterazice rivastigmina (ExeloN)hTA- preparate cortizonice
Profilaxie Nu este cunoscuta nici o posibilitate de a preveni aparitia bolii Parkinson.
TREMORUL ESENTIAL (sau familial sau ereditaR)
= afectiune neurochimica a ggl bazali. Se numeste "esential" pt ca nu se insoteste de alte semne neurologice
- in 50% din cazuri se observa o agregare familiala, ceea ce sugereaza un determinism genetic
- prevalenta 1-5% la populatia peste 60 de ani. Cazurile familiala pot debuta de la 20 de ani
- este postural si intentional. Uneori este prezent si in repaus. Afecteaza in special mainile si capul. Poate debuta simetric/asimetric, dar oricum se bilateralizeaza in timp. Se aceentueaza la emotii si efort fizic, cedeaza la alcool si benzodiazepine
- in evolutie poate deveni invalidant, interferand cu miscarile voluntare si alterand calitatea vietii.
- Tratament: propranolol, antiepileptice ( primidona= barbituric, VPA, topiramat, gabapentin, clonazepam= benzodiazepiniC) si chirurgical (stimularea cerebrala profunda= beneficii spectaculoase si rapidE)
ALTE TIPURI DE TREMOR
In boli generale: tireotoxicoza, feocromocitom, encefalopatii metabolice, etc
In afectiuni neurologice: sdr cerebelos, neuropatii, parkinsonism secundar
Indus medicamentos: antipsihotice, metoclopramid, etc
Coreea
=miscari involuntare, continue, neregulate, bruste, la intamplare, care afecteaza partea distala a membrtelor si par sa treaca dela o parte a corpului la alta
Etiologie Clasificare etiologica:
-
coreea primara, genetica sau neurodegenerativa: boala Huntington, coreea ereditara benigna, boala Wilson
- coreea secundara, din boli imonulogice (coreea ac Sydenham, coreea gravidelor, les, sdr Ac antifosfolipidici, r postvaccinarE), medicamentoase (antidepresive, anticonvulsivante, antiparkinsoniene, cocaina, CO), metabolice (hiperglicemiA), alte boli (TCC, encefalite, boli cerebro-vascularE)
Fiziopatologie. Este o afectiune hiperkinetica (opusa bolii ParkinsoN). Efectuyl inhibitor al ggl bazali este diminuat, aparand o activare excesiva a cortexului motor.
Coreea acuta Sydenham (reumatimalA) este o forma de encefalitya acuta ca urmare a unei reactii autoimune declansata de infectia cu streptococi de grup A beta-hemolitici. In urma sintezei sistemice de ac. are loc o reactie incrucisata prin care sunt recunoscute ca antigene celulele de la niv ggl bazali.
Clinic, apare la copii peste 5 ani (fete/baieti=2/1), dupa o faringita, la un interval de saptamani-luni. Se insoteste de o hipotonie importanta si pot apare si simptome psihice: irirtabilitate, tul de comportament, tul de atentie si invatare. Evolutia naturala este vabiabila, de la autolimitata, cu rezolutie spontana in luni/ani, pana la deficite neurologice permanente. Datorita folosirii antibioticelor incidenta a scazut semnificativ.
Tratament etiologic- antibiotice (penicilina, eritromicinA). Tratament patogenic- corticoterapie. Tratament simptomatic- anticonvulsivante (VPA), antipsihotice (haloperidol, risperidonA)
Coreea gravidelor se aseamana patogenic si clinic cu coreea reumatimala. Apare in contextul modivicarilor hormonale din
sarcina la gravide care au avut RAA sau au urmat tratam anticonceptional. Dar uneori poate fi primul semn de boala de colagen de aceea trebuie facute intotdeauna investigatii suplimentare. Evolutia este favorabila, cu remitere postpartum.
Boala Huntington= afectiune neurodegenerativa cronica, progresiva si reprezinta cea mai frecventa cauza de coreee primara
Prevalenta 5-10/100 000 locuitori
Varsta de debut -medie 40 (35-45) de ani. Supravietuirea medie- 15 ani de la debut
Etiologie- genetica, cu transmitere autosomal dominanta. Gena responsabila se gaseste in crz 4 iar proteina codificata de aceasta se numeste huntingtina iar functia ei normala nu este inca cunoscuta.
Fiziopatologie. Huntingtina modificata se acumuleaza in celula si determina moartea neuronala.
Clinic. Mainfestarile clinice sunt atat neurologice (coreeA) cat si psihiatrice (sdr dementiaL). Cu cat debutul e mai devreme, cu atat progresia este mai rapida si domina tulb cognitive; debutul tardiv se exprima predominant prin coree. In faza initiala apar tul de comportament: iritabilitate, impulvivitate, agresivitate, tulb de atentie, schimbarea personalitatii. Apar tulb de miscare, de tip coreic, atetozic. In faza intermediara are loc agravarea tulb cognitive pana la stadiul de dementa, tulburari de mers ("mers de paiata") cu caderi frecvente ce det TCC. In faza avansata apare casexie, agravarea controlului motor in care coreea este inlocuita de akinezie. Decesul apare prin TCC,
suicid sau prin complicatiile imobilizarii la pat in stadiile finale.
Exista si o forma juvenila de boala- boala Westphal- in care predomina mioclonusul, hipertonia bradikinezia, tremorul intentional si crizele epileptice. Este o forma grava si rapid progresiva.
Tratament etiologic- nu exista. Tratament simptomatic- VPA, neuroleptice (risc de diskinezie tardivA)
Profilaxie- testare genetica. dg
prenatal se poate pune din a 2-a luna de sarcina.
