Tehnicile imagistice pot fi utile in diagnosticul infarctului miocardic datorita capacitatii lor de a detecta anomaliile de cinetica parietala in prezenta unor nivele plasmatice crescute ale biomarkerilor cardiaci. In cazul in care din anumite motive biomarkerii nu au fost masurati sau au ajuns la un nivel normal, evidentierea unei noi pierderi a viabilitatii miocardice in absenta unor cauze nonischemice intruneste criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Totusi, daca biomarkerii cardiaci au fost masurati la timpul potrivit si sunt in limite normale, determinarea acestora are prioritate in fata criteriilor imagistice.
Ecocardiografia furnizeaza evaluarea multor cauze non-ischemice precum pericardita/miocardita, afectiunile valvulare, cardiomiopatia, tromembolismul pulmonar si disectia de aorta. Ecocardiografia este tehnica imagistica de ales pentru depistarea complicatiilor infarctului miocardic acut si anume ruptura de perete liber ventricular, defectul septal ventricular acut si regurgitarea mitrala datorata rupturii unui muschi papilar sau ischemiei. Totusi, ecocardiografia nu poate distinge anomaliile regionale de cinetica datorate ischemiei miocardice de infarctul miocardic.
Evaluarea cu radionuclizi a perfuziei la momentul prezentarii pacientului poate fi efectuata prin injectarea imediata a trasorului si investigarea imagistica, ce poate fi amanata pana la cateva ore. Tehnica este dependenta de cel care o interpreteaza, desi o analiza cantitativa obiectiva este posibila. Efectuarea concomitenta a ECG-ului furnizeaza informatii simultane in legatura cu functia ventriculului stang.
Un rol important il au ecocardiografia sau tehnicile cu radionuclizi in situatii acute in cazul pacientilor cu infarct miocardic suspectat si electrocardiograme non-diagnostice. O electrocardiograma normala sau o scintigrama de repaus efectuata concomitent cu un ECG are o valoare predictiva negativa de 95-98% pentru excluderea infarctului miocardic acut50-54. Astfel, tehnicile imagistice sunt utile pentru triajul precoce si externarea pacientilor cu infarct miocardic suspectat55,56.
O anomalie de cinetica regionala sau pierderea ingrosarii sistolice normale pot fi cauzate de infarctul miocardic acut sau de catre una sau mai multe cauze ischemice precum infarctul vechi, ischemia acuta, fenomenul de ''stunning'' sau miocardul hibernant. Cauzele non-ischemice precum cardiomiopatiile sau bolile inflamatorii sau infiltrative pot de asemenea conduce la pierderea regionala a viabilitatii miocardului sau la anomalii functionale si astfel valoarea predictiva pozitiva a tehnicilor imagistice nu poate fi ridicata decat daca aceste posibilitati sunt excluse, o noua anomalie este detectata sau se presupune ca a aparut o data cu celelalte manifestari ale infarctului miocardic.

Aplicabilitatea tehnicilor imagistice in infarctul miocardic in curs de vindecare sau in infarctul miocardic vindecat

Tehnicile imagistice sunt utile in infarctul miocardic pentru analizarea functiei ventriculului stang, atat in repaus cat si in timpul exercitiului dinamic sau stresului farmacologic, intrucat furnizeaza o evaluare a ischemiei inductibile la distanta. Ecocardiografia si tehnicile cu radionuclizi, asociate cu exercitiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ischemia si viabilitatea miocardica. Tehnicile imagistice non-invazive pot diagnostica infarctul miocardic in curs de vindecare sau vindecat prin evaluarea motilitatii parietale regionale, ingrosarii sau cicatricilor in absenta altor cauze.
Rezoltutia inalta a RMN-ului cu substanta de contrast semnifica faptul ca zone de contrast intarziat se coreleaza bine cu ariile de fibroza si de aceea fac posibila diferentierea intre cicatricea transmurala si cea subendocardica. Astfel aceasta tehnica are un potential crescut in evaluarea functiei ventriculului stang si evidentierea zonelor de miocard viabil si astfel potential hibernant.

Infarctul miocardic asociat cu procedurile de revascularizare

Infarctul miocardic peri-procedural este diferit de infarctul spontan, intrucat se acociaza cu manevrele instrumentale utilizate in timpul procedurilor de revascularizare din cadrul angioplastiei coronariene percutane sau bypass-ului coronarian. Evenimente multiple care pot avea ca rezultat necroza miocardica se asociaza adesea in timpul ambelor tipuri de interventii58-61. Desi un grad oarecare de necroza a tesutului miocardic poate fi inevitabil in timpul acestor proceduri, se presupune ca limitarea unor asemenea leziuni este benefica pentru pacient si prognosticul sau.
In timpul angioplastiei coronariene, necroza miocardica poate rezulta in urma unor evenimente peri-procedurale identificabile, singure sau in combinatie, cum ar fi ocluzia unei ramificatii, intreruperea fluxului colateral, embolizarea distala, disectia coronariana, fenomenul de "slow flow" sau "no-reflow" si obstructia microvascularizatiei. Embolizarea unui tromb intracoronarian sau a debriurilor aterosclerotice sub forma de particule nu poate fi prevenita in totalitate in ciuda terapiei adjuvante antitrombotice si antiplachetare sau a dispozitivelor de protectie. Astfel de evenimente induc inflamatia extinsa a miocardului neinfarctizat ce inconjoara micile insule de necroza miocardica. Aparitia unor zone noi de necroza miocardica in urma angioplastiei coronariene percutane a fost evidentiata cu ajutorul rezonantei magnetice nucleare. O subcategorie separata de infarct miocardic este reprezentata de tromboza stentului, asa cum este ea documentata la angiografie sau la autopsie.
In timpul efectuarii bypass-ului coronarian, numerosi factori aditionali pot produce necroza peri-procedurala. Printre acestia se numara traumatizarea directa a miocardului in timpul coaserii acelor sau manipularii inimii, disectia coronariana, ischemia globala sau regionala asociata cu protectia cardiaca inadecvata, evenimente microvasculare legate de reperfuzie, afectarea miocardica indusa de generarea de radicali liberi de oxigen sau reperfuzia inadecvata a unor zone din miocard care nu sunt vascularizate de vase ce se preteaza la grafting69-71. Studiile RMN sugereaza ca in majoritatea cazurilor necroza nu este focala, ci difuza si localizata la nivel subendocardic72. Unii clinicieni prefera masurarea nivelelor CKMB pentru diagnosticul infarctului peri-procedural intrucat date substantiale coreleaza cresterea nivelelor CKMB cu prognosticul. Totusi, exista un numar crescut de studii care investigheaza utilitatea troponinei in aceasta directie59,75.

Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane

In cadrul angioplastiei coronariene percutane, umflarea balonasului in timpul procedurii are aproape intotdeauna ca rezultat ischemia miocardica, indiferent daca aceasta este sau nu acompaniata de modificari ST-T. Aparitia necrozei peri-procedurale poate fi detectata prin masurarea biomarkerilor cardiaci inainte sau imediat dupa procedura si apoi la 6-12 si la 18-24 de ore76,77. Cresterea biomarkerilor peste percentila 99 a limitei superioare de referinta in conditiile in care valoarea anterioara bazala a troponinei era normala indica necroza miocardica peri-procedurala. In prezent nu exista o baza stiintifica solida pentru definirea unui nivel prag al biomarkerilor care sa ajute la diagnosticarea infarctului miocardic peri-procedural. Pana la aparitia unor noi date si prin conventie arbitrara se recomanda considerarea cresterilor biomarkerilor de peste trei ori percentila 99 din limita de referinta superioara ca fiind infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul 4A).
Daca nivelele troponinei cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii si nu sunt stabile la cel putin doua determinari consecutive la 6 ore, se considera ca nu sunt suficiente date pentru a sustine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci77. Daca valorile biomarkerilor sunt stabile sau sunt in scadere, atunci pot fi aplicate criteriile de reinfarctare prin masurarea suplimentara a biomarkerilor, asociata cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice.
O subcategorie distincta a infarctului miocardic (tipul 4B) este considerata ca fiind asociata cu tromboza stentului, asa cum este ea documentata la angiografie sau la autopsie. Desi este iatrogen, infarctul miocardic tipul 4b cu tromboza de stent documentata trebuie de asemenea sa intruneasca criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic spontan.

Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian

Orice crestere a biomarkerilor cardiaci dupa efectuarea bypass-ului coronarian indica necroza miocitelor, ceea ce semnifica faptul ca o magnitudine in crestere a biomarkerului se asociaza probabil cu un prognostic prost. Acest lucru a fost demonstrat in studii clinice care au evidentiat faptul ca marirea nivelelor plasmatice ale CKMB de 5, 10 si 20 de ori peste limita superioara a normalului dupa efectuarea bypass-ului coronarian s-a asociat cu un prognostic prost73,78,79. In mod similar, cresterea nivelelor plamatice ale troponinei dupa bypass-ul coronarian indica necroza celulelor miocardice, care se asociaza cu un prognostic prost, in special atunci cand se inregistreaza cresteri pana la cea mai mare cuartila sau cvintila la masurarea troponinei59,75.
In ciuda prognosticului, exista putine date in literatura in legatura cu utilitatea biomarkerilor in definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizati numai biomarkerii in diagnosticul infarctului miocardic (tipul5). Avand in vedere impactul negativ asupra supravietuirii observat la pacientii cu cresteri semnificative ale biomarkerilor, grupul de lucru de fata recomanda, prin conventie arbitrara, ca o crestere a valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a limitei normale de referinta inregistrata in primele 72 de ore dupa bypass, cand se asociaza cu aparitia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de ramura stanga nou aparut, cu ocluzia documentata angiografic a unei artere coronare native sau a unui grefon, sau cu evidentierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerata ca fiind diagnostica pentru infarctul miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardiC).

Definitia infarctului miocardic in investigatiile clinice

O definitie universala a infarctului miocardic ar reprezenta un beneficiu major pentru studiile clinice viitoare in acest domeniu intrucat ar permite efectuarea de comparatii intre trialuri si efectuarea de meta-analize adecvate care sa implice investigatii multiple. In cadrul trialurilor clinice, infarctul miocardic poate constitui un criteriu de intrare sau de finalizare a studiului. Definitia infarctului miocardic aplicata in aceste trialuri va determina astfel caracteristicile pacientilor inclusi in studii ca si numarul de rezultate finale. In cadrul unor investigatii recente au fost adoptate diferite definitii ale infarctului, impiedicand astfel efectuarea de generalizari si comparatii intre aceste trialuri.
Existenta unei concordante intre investigatori si autoritati cu privire la definitia infarctului miocardic utilizata in trialurile clinice este esentiala. Grupul de lucru de fata sustine puternic adoptarea definitiei descrise in acest document in cadrul trialurilor clinice. De asemenea, investigatorii ar trebui sa se asigure ca un trial furnizeaza informatii complete in legatura cu diferitele tipuri de infarct miocardic (spontan, peri-proceduraL) si ca include limitele de referinta ale markerilor cardiaci utilizati in diagnosticul infarctului miocardic. Toate informatiile ar trebui sa fie disponibile pentru cei interesati in format publicat sau pe un website. Datele ce privesc infarctele ar trebui sa fie in concordanta cu definitiile curente revizuite ale infarctului miocardic. Acest lucru nu inseamna neaparat ca cercetatorii implicati in trialuri trebuie sa utilizeze o definitie limitata si stricta, ci mai degraba garanteaza faptul ca in cadrul studiilor viitoare va exista acces la date comparabile, facilitand astfel analizele incrucisate. Recomandarile din acest articol nu sunt detaliate si ar trebui sa fie suplimentate prin planificare atenta a protocoalelor si implementare in orice trial clinic.
Grupul de lucru aproba puternic conceptul de limita de referinta pentru fiecare biomarker utilizat in diagnosticul infarctului miocardic tipurile 1 si 2 si, in aceeasi maniera, conceptul de limita de referinta pentru cresterile de trei si cinci ori ale biomarkerilor utilizati pentru diagnosticul infarctului miocardic tipurile 4a si respectiv 578-80.(tabelele 6 si 7). In trialurile clinice, ca si in practica clinica, se prefera masurarea troponinei T sau I fata de masurarea CKMB sau a altor biomarkeri pentru diagnosticul infarctului miocardic. Evaluarea cantitatii de miocard lezat (marimea infarctuluI) este de asemenea un parametru studiat in trialuri. Desi masuratorile specifice variaza in functie de kit si de tipul de troponina masurata (T sau I), in majoritatea studiilor valorile troponinei se coreleaza mai bine cu marimea infarctului determinata prin intermediul tehnicilor cu radionuclizi sau RMN decat valorile CK sau CKMB.
Utilizarea troponinelor cardiace va creste fara indoiala numarul de evenimente inregistrate intr-o situatie particulara datorita sensibilitatii crescute in detectarea infarctului84-87. Ideal, datele ar trebui prezentate astfel incat investigatii clinice viitoare sa poata utiliza concluziile unui studiu ca o premisa pentru alt studiu. Astfel, masuratorile ar trebui prezentate intr-o maniera uniforma pentru a permite efectuarea de rationamente independente si comparatii intre parametrii studiati in trialurile clinice. De asemenea, grupul de lucru de fata recomanda ca datele sa fie exprimate ca multipli ai percentilei 99 din limita superioara de referinta a biomarkerului masurat, facilitand astfel efectuarea comparatiilor intre diverse clase si stabilirea severitatii diferitelor tipuri de infarct miocardic asa cum este indicat in tabelele 6 si 7.

Tabelul 6 Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic in functie de multiplii percentilei 99 din limita superioara de referinta a biomarkerului studiat

* Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic intrucat pacientii au decedat inainte ca determinarea biomarkerilor sa poata fi efectuata.
* * Pentru a obtine o evaluare completa, distributia totala a valorilor biomarkerilor ar trebui raportata. Zonele inchise la culoare repezinta o crestere a nivelelor biomarkerilor situata sub limita de referinta utilizata pentru aceste tipuri de infarct miocardic.
Indiferent de definitia tinta aleasa intr-un trial clinic, toate datele ar trebui furnizate. Toate casutele din tabel trebuie completate, inclusiv zonele intunecate.

Tabelul 7 Intabularea in cadrul trialului clinic a pacientilor randomizati in functie de tipul de infarct miocardic suferit

Se recomanda ca in cadrul unui trial clinic ori de cate ori este posibil toti investigatorii sa utilizeze acelasi kit pentru a reduce variabilitatea intre diferitele kituri, care poate fi redusa la zero prin intermediul unui laborator central care sa utilizeze acelasi kit pentru toate masuratorile.
In proiectarea unui studiu, investigatorii ar trebui sa specifice care este efectul asteptat al noului tratament aflat in cercetare.
Factorii care trebuie luati in considerare sunt:
. Evaluarea incidentei infarctului miocardic spontan (tipul 1) si infarctului asociat dezechilibrului intre necesarul si aportul miocardic de oxigen (tipul 2) la pacientii tratati versus pacientii din grupul de control.
. Evaluarea incidentei mortii subite asociate infarctului miocardic pe baza aplicarii criteriilor sugerate (tipul 3).
. Evaluarea incidentei infarctului miocardic si cresterii nivelelor biomarkerilor asociate diverselor proceduri (angioplastie coronariana percutana, tipurile 4a si 4b si bypass-ul coronarian cu grefon, tipul 5).

Implicatiile publice ale redefinirii infarctului miocardic

Evolutia definitiei unui diagnostic specific precum infarctul miocardic are o serie de consecinte atat asupra individului cat si asupra societatii in general. Procesul de stabilire a unui diagnostic specific unui pacient ar trebui asociat cu o valoare speciala pentru acest pacient. Resursele utilizate pentru depistarea unui anumit diagnostic ar trebui de asemenea sa aiba o valoare pentru societate care sa justifice efortul. O tentativa de diagnostic sau un diagnostic final reprezinta baza pentru investigatii diagnostice ulterioare, tratament, modificari ale stilului de viata si prognosticul pacientului. Un grup de pacienti cu un anumit diagnostic reprezinta baza pentru programele de sanatate si alocarea resurselor.
Unul dintre scopurile unei examinari clinice eficiente este stabilirea unui diagnostic definitiv si specific, care sa poata fi sustinut de datele stiintifice corecte. Abordarea definitiei infarctului miocardic subliniata in acest document intruneste acest scop. In general, sensul conceptual al termenului de infarct miocardic acut nu s-a schimbat, desi metode diagnostice noi mai sensibile au aparut pentru diagnosticarea acestei entitati. Astfel, diagnosticul curent de infarct miocardic acut este un diagnostic clinic bazat pe simptomele pacientului, modificarile ECG si markerii biochimici inalt sensibili, ca si informatiile furnizate prin intermediul tehnicilor imagisice. Cu toate acestea, este importanta stabilirea marimii infarctului ca si functia reziduala a ventriculului stang si severitatea bolii coronariene, mai mult decat simpla stabilire a diagnosticului de infarct miocardic. Informatia transmisa in legatura cu prognosticul pacientului si capacitatea de munca necesita mai mult decat simpla afirmatie ca pacientul a suferit un infarct. Ceilalti factori multipli mai sus mentionati sunt de asemenea necesari astfel incat decizii in legatura cu societatea, familia si locul de munca sa poata fi luate. Pentru a prezice prognosticul post-infarct au fost stabilite mai mute scoruri de risc. Clasificarea altor entitati prognostice variate asociate cu necroza miocardica ar trebui sa aiba in vedere o reevaluare a codificarii clinice a entitatilor cu care sunt diagnosticati in mod curent pacientii ce se prezinta cu nenumarate afectiuni ce au ca rezultat necroza miocardica si cresterea biomarkerilor.
Multi pacienti cu infarct miocardic mor subit. Dificultatile intampinate in definirea mortii subite si mortii in afara spitalului sunt atribuite variabilitatii stabilirii cauzelor mortii in randul doctorilor, in regiuni sau tari diferite. De exemplu, moartea survenita in afara spitalului este in general atribuita bolii cardiace ischemice in SUA si accidentului vascular in Japonia. Aceste criterii arbitrare si culturale necesita o reexaminare.
Este deosebit de important ca orice criterii revizuite pentru definirea infarctului miocardic sa implice comparabilitatea acestei definitii in timp astfel incat date adecvate despre tendintele in timp sa poata fi obtinute. De asemenea, este esential sa se asigure o disponibilitate larga si aplicarea standard a tuturor masurilor pentru a asigura comparabilitatea datelor din diferite zone geografice. Schimbarea criteriilor care are ca rezultat o crestere sau o scadere substantiala a identificarii cazurilor va avea implicatii semnificative asupra resurselor sanitare si costurilor86,87. De asemenea, o crestere a sensibilitatii criteriilor pentru diagnosticul infarctului miocardic ar putea avea consecinte negative pentru unii pacienti care nu sunt cunoscuti cu infarct miocardic in antecedente. Pe de alta parte, cresterea sensibilitatii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic poate avea un impact pozitiv asupra societatii:
. Cresterea sensibilitatii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic va avea ca rezultat cresterea numarului de cazuri identificate in societate, permitand astfel efectuarea preventiei secundare adecvate.
. Cresterea specificitatii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic va avea ca rezultat cresterea acuratetii diagnosticului dar nu va exclude prezenta bolii coronariene, cazuri care ar putea beneficia de preventie secundara.
Trebuie avut in vedere faptul ca modificarea definitiei infarctului miocardic ar putea fi asociata cu anumite consecinte pentru pacient si familia sa cu privire la statusul psihologic, asigurarea pe viata, activitatea profesionala ca si permisul de conducere sau pilotaj. De asemenea acest diagnostic are implicatii sociale cu privire la codificarea diagnosticelor, rambursarile spitalicesti, statisticile despre mortalitate, concediile medicale si totodata acordarea permiselor de invaliditate.
Pentru a face fata acestei provocari, medicii trebuie sa fie informati adecvat in legatura cu criteriile diagnostice modificate. Este necesara crearea unor materiale educationale si ghidurile de tratament trebuie adaptate intr-un mod adecvat. Asociatiile medicale ar trebui sa faciliteze diseminarea rapida a definitiei revizuite in randul medicilor, organizatiilor pentru sanatate, managerilor si publicului larg.

Perspective globale ale redefinirii infarctului miocardic

Bolile cardiovasculare reprezinta o problema majora de sanatate. Aproximativ o treime din populatia globului decedeaza in urma unei boli cardiovaculare, in special boala coronariana sau accidentul vascular cerebral si 80% din aceste decese au loc in tarile in curs de dezvoltare. Cea mai mare proportie a acestor decese se datoreaza bolii cardiace si in special bolii cardiace coronariene, care are ca si manifestare majora infarctul miocardic.
Datorita faptului ca masurarea prevalentei bolii coronariene intr-o populatie este dificila, incidenta infarctului miocardic poate fi utilizata ca determinant inrudit, cu conditia ca o definitie adecvata sa fie utilizata atunci cand sunt comparate populatii, tari sau continente diferite.
Modificarile in definitia infarctului miocardic au consecinte critice in tarile mai putin dezvoltate sau in curs de dezvoltare. In multe tari se poate ca resursele pentru aplicarea noii definitii a infarctului miocardic sa nu fie disponibile in toate spitalele. Cu toate acestea, multe tari in curs de dezvoltare dispun deja de resurse medicale capabile sau utilizeaza deja in mod curent definitia propusa a infarctului miocardic. In contextul costului global pentru un pacient cu infarct miocardic, cheltuielile asociate masurarii troponinei nu sunt excesive si ar trebui sa fie suportate in multe spitale in tarile in curs de dezvoltare, in special in cele unde infarctul miocardic este frecvent. Echipamentul necesar, pregatirea personalului si cheltuielile de exploatare pot sa fie deficitare in unele regiuni, dar cu siguranta nu si in altele. In spitalele mai putin prospere, diagnosticul infarctului miocardic se bazeaza mai mult pe semnele si simptomele clinice si mai putin pe analiza sofisticata a biomarkerilor. Unele dintre aceste institutii pot avea acces numai la masurarea CK si a izoenzimelor sale. Redefinirea infarctului miocardic este compatibila cu ultimele noutati stiintifice si cu progresele tehnologice, in special referitor la utilizarea biomarkerilor, a electrocardiorafiei de inalta calitate sau a tehnicilor imagistice. Aceasta definitie ar trebui preluata si utilizata imediat in tarile dezvoltate si cat de repede este posibil, pe masura ce resursele devin dispolnibile, in tarile in curs de dezvoltare.
Modificarea definitiei infarctului miocardic va avea un impact substantial asupra identificarii, preventiei si tratamentului bolii cardiovasculare la nivel global. Noua definitie va modifica datele epidemiologice referitoare la incidenta si prevalenta din tarile in curs de dezvoltare. Utilizarea in paralel a vechii definitii WHO timp de cativa ani ar permite o comparatie intre datele obtinute in trecut si datele ce urmeaza sa fie acumulate pe viitor in ceea ce priveste o abordare noua a utilizarii biomarkerilor. Problemele culturale, financiare, structurale si organizatorice in diagnosticul si tratamentul infarctului miocardic in diferite tari ale lumii vor necesita desfasurarea in continuare a investigatiilor. Este esential ca discordanta intre progresele terapeutice si diagnostice sa fie studiata in aceasta ramura in extindere a bolii cardiovasculare.

Conflicte de interese

Membrii grupului de lucru selectati de catre ESC, ACCF, AHA si WHF au participat independent la pregatirea acestui document, punand in practica experienta lor clinica si academica si aplicand o examinare critica si obiectiva a datelor din literatura de specialitate. Multi dintre acestia au colaborat cu furnizori de servicii de sanatate de stat sau private (studii de cercetare, conferinte, intrevederI), dar toti sunt de parere ca asemenea activitati nu le-au influentat rationamentul. Cea mai buna marturie a integritatii rationamentului lor este calitatea activitatii lor stiintifice in trecut si in prezent. Cu toate acestea, pentru a asigura corectitudinea informatiei, colaborarile acestora cu serviciile de sanatate de stat sau private au fost raportate pe site-urile ESC si European Heart Journal (www. escardio.org si www.eurheartj.orG ). Cheltuielile necesare pregatirii acestui document au fost furnizate in intregime de asociatiile reunite mai sus mentionate.

Multumiri

Ramanem indatorati Profesorului Erling Falk MD pentru revizuirea sectiunii ,,Patologie''. De asemenea, suntem deosebit de recunoscatori personalului dedicat al Departamentului de Ghiduri al ESC. Dorim de asemenea sa multumim contributiilor urmatoarelor companii care au furnizat granturi educationale nerestrictionate si care nu s-au implicat in nici un fel in dezvoltarea acestei publicatii si nu i-au influentat continutul. Observator primar: GSK. Observator: AstraZeneca, Beckman-Coulter, Dade Behring, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Servier.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor