Metode terapeutice

1. Chimioterapie antituberculoasa.

2. Colapsoterapie - urmareste vindecarea leziunilor tuberculoase ale plamanului prin micsorarea de volum, detenta elastica si punerea in repaus a teritoriilor bolnave:

. medicala:

- pneumotorax terapeutic (1882 - ForlaninI) - consta in crearea unei cavitati pleurale aeriene care elibereaza plamanul de solidaritatea sa cu cutia toracica, permitand fortelor elastice sa actioneze libere;
- pneumoperitoneu - metoda de colaps ascendent al plamanului, in leziunile cavitare ale lobilor inferiori.
. chirurgicala:
- toracoplastie - dezosare limitata sau intinsa a peretelui toracic si realizarea consecutiva a colapsului pulmonar definitiv, ireversibil, in dreptul regiunii bolnave. Plamanul este desolidarizat de perete iar fortele retractile ale tesutului conjunctivo-elastic pulmonar vor actiona liber, ducand la colabarea sa spre hil.
- pneumotorax extrapleural - realizat printr-o decolare a pleurei parietale la nivelul apexului si mediastinului, ducand la colabarea portiunilor respective din plaman si a leziunilor existente. Colapsul obtinut astfel este mentinut prin insuflatii repetate cu aer in presiuni pozitive.
3. Exereza chirurgicala (lobectomie, pneumonectomie, s.a.) - indicatia de principiu apare justificata dupa 9-12 luni de tratament medical, cu rezultate negative, apreciabile in special bacteriologic.
4. Corticoterapia - indicatii:

- tuberculozele miliare acute,

- serozite si poliserozite in faza exudativa (meningite, pleureziI),
- tuberculozele pulmonare cu insuficienta respiratorie,
- tuberculozele pulmonare de tip pneumonic si bronhopneumonic,

- tbc ganglionara sau bronsica,

- hemoptizia
- efectele adverse de tip alergic ale medicamentelor anti-tuberculoase.
5. Kineziterapie.
6. Cura igieno-dietetica (sanatorialA) - si-a pierdut mult din importanta in conditiile unei chimioterapii eficiente: pentru bolnavii cu leziuni extinse si insuficienta pulmonara se recomanda sanatorii de ses sau de mica altitudine, iar pentru cei cu leziuni limitate la orice inaltime. Regimul dietetic trebuie sa fie rational, supraalimentatia nu mai este indicata.

Medicamente anti-tuberculoase

CLASIFICARE

1. Medicamente esentiale (de uz curenT)

. majore:

- Izoniazida (H, INH)

- Rifampicina (R, RMP)
. minore (de asocierE) - destinate sa intensifice actiunea primelor (Z si in mai mica masura S) sau sa previna rezistenta secundara (S si E);
- Pirazinamida (Z, PZM)

- Etambutolul (E, EMB)

- Streptomicina (S, SM)
2. Medicamente de rezerva (de releU) - indicate la cazurile cu rezistenta in vitro la medicamentele esentiale, si/sau la cele care nu tolereaza medicamentele esentiale:
. Etionamida (ETM), Protionamida (PTM),

. Cicloserina (CS), Terizidona (TZ),

. Kanamicina (KM),

. Capreomicina (CM),

. Viomicina (VM),

. Acidul paraamino-salicilic (PAS)

3. Medicamente noi - sunt fie derivate din cele cunoscute, dar cu insusiri ameliorate (rifamicine si aminoglicozidE), fie produsi de sinteza cu actiune antituberculoasa recent descoperita (chinolone, clofaziminA). Din aceasta grupa fac parte:
. Derivati de Rifampicina (Rifabutin, RifapentiN),
. Fluorochinolone (Ofoxacin, Ciprofloxacin, Sparfloxacin, s.a.),

. Alte (Clofazimina, s.a.).

ACTIVITATE SI CARACTERISTICI FARMACOLOGICE

1. Actioneaza exclusiv asupra bacililor aflati in curs de multiplicare. Inactive asupra celor in repaus.
Populatiile de micobacterii din diversele tipuri de leziuni sunt extrem de variate ca numar si ritm de multiplicare astfel incat in leziunile tuberculoase active se afla simultan: germeni in plina multiplicare exponentiala, germeni cu multiplicare lenta, germeni cu multiplicare ocazionala (intermitentA) si germeni dormanti.
2. Activitate in vivo - dependenta de proprietatile farmacologice ale medicamentelor antituberculoase (absorbtie, distributie, eliminare, biodisponibilitatE) precum si de ritmul de multiplicare a germenilor expusi actiunii lor, locul de actiune (intra- si extracelulaR), pH.
3. Mecanismul de actiune

. bactericide (in vitro si in vivO): H si R,

. bacteriostatice (in vitro si in vivO): PAS,

. bacteriostatice si bactericide:

- S (in vivo bactericidA),

- Z (in vivo bactericidA),

- E (in vivo bacteriostaticA).

4. Locul de actiune

. intra- si extracelulara: H, R, E, Z,

. exclusiv extracelulara: S.

5. pH

. indiferenta fata de pH-ul mediului: H si R,

. numai in mediu alcalin: S,

. numai in mediu acid: Z.

6. Ritmul de multiplicare a germenilor
. Efect bactericid - reflectat in rata de scadere a numarului de bacili in multiplicare rapida. Cea mai intensa bactericidie este realizata de H, urmata de R, in timp ce S (ca si celelalte aminoglicozidE), E si P exercita un efect bactericid modest.
. Efect sterilizant - efect de inlaturare a germenilor cu multiplicare lenta, intermitenta sau dormanti. Este redus la H si valoros la R (activa in special pe germenii cu multiplicare ocazionalA) si Z (activa pe germenii dormanti sau cu multiplicare lenta intracelulaR). S si E au activitate sterilizanta nula, rolul lor major fiind prevenirea chimiorezistentei.
7. Mutanti rezistenti in populatiile bacilare "salbatice" - in populatiile salbatice de M. tuberculosis (niciodata expuse medicamentelor antituberculoasE), celulele chimiorezistente sunt fie rare, fie absente. Ele apar numai prin mutatii cromozomiale produse in cursul fiecarui ciclu reproductiv, sunt spontane (nu pot fi induse de contactul cu medicamentele specificE), iar incidenta lor la fiecare diviziune celulara variaza in limite largi de la un medicament la altul:
. Rifampicina: 10-10 per ciclu replicativ,

. Isoniazida: 10-8 - 10-9 per ciclu replicativ,

. Streptomicina: 10-8 per ciclu replicativ,

. Etambutol: 10-7 per ciclu replicativ.

8. Mutanti cu rezistente multiple - rata asocierii mutatiile generatoare de rezistenta (rezistente multiplE) rezulta din multiplicarea frecventelor individuale ca in urmatorul exemplu: rezistenta la un singur medicament - 10-7 , rezistenta dubla - 10-14, rezistenta tripla - 10-21, etc. Sansa de a gasi in acest mod un numar semnificativ de mutanti concomitent rezistenti devine practic nula. Se justifica astfel principiul asocierii sistematice a medicamentelor in chimioterapie tuberculozei, asociere care extinde chimiosensibilitatea populatiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alcatuiesc.

9. Tipuri de chimiorezistenta

. rezistenta primara (initialA) - prezenta rezistentei la bolnavii noi, inca netratati. Mecanismul rezistentei primare este contaminarea (primoinfectie sau suprainfectiE) de la un eliminator de bacili secundar rezistenti.
. rezistenta secundara (dobanditA) - rezistenta tulpinilor bacilare izolate de la bolnavii care au fost tratati in trecut cu medicamente antituberculoase, fie pentru episoade de tuberculoza activa, fie pentru infectii nespecifice (cu R, S, CPX - medicamente cu spectru antibacterian larG).
10. Particularitatile chimioterapiei antituberculoase:
. necesitatea asocierii sistematice a medicamentelor - se impune pentru a extinde chimiosensibilitatea populatiilor bacilare tratate la cvasitotalitatea celulelor bacteriene care o alcatuiesc. Prin contrast, monoterapia aplicata leziunilor care gazduiesc populatii bacilare numeroase (ex: caverna TBC) nu poate impiedica selectionarea nucleului de mutanti rezistenti acumulati in succesiunea replicarilor;
. posibilitatea administrarii lor intermitente - la baza sa se afla efectul post-antibiotic (EPA). Acest efect consta in faptul ca dupa ce concentratia medicamentului in mediul de cultura sau in sange si leziuni a scazut la efecte subinhibitorii, micobacteriile nu isi reiau multiplicarea decat cu intarziere de zile; sistarea replicarii germenilor reduce pana la anulare necesitatea repetarii prizelor de medicamente, administrarea acestora putand fi amanata pana la reluarea multiplicarii germenilor.
. durata mare a tratamentului - fapt explicat prin:
A) ritmul lent al replicarii bacililor tuberculozei - intervalul dintre diviziunile celulelor care se multiplica exponential (timpul de generatiE) este in vitro de 15-20 de ore pentru M. tuberculosis si de numai 15-35 de minute pentru bacteriile comune (stafilococi, pneumococi, E.coli,etc.);
B) existenta in leziunile tuberculoase a doua subpopulatii bacilare:
- fractiunea majoritara a bacililor liberi in curs de replicare rapida, cu maxima vulnerabilitate fata de actiunea bactericida a medicamentelor, ce poate fi eliminata in 2-3 luni (culturi negativE) prin chimioterapie moderna (HR+partenerI);
- fractiunea minoritara a bacililor cu replicare lenta, intermitenta sau nula care constituie, dupa consumarea fazei initiale mai sus amintite o populatie reziduala mult mai putin vulnerabila si in consecinta mai greu de eliminat.

CAI SI RITM DE ADMINISTRARE

1. Cai de administrare

. uzual: oral,
. parenteral: numai parenteral S si alte aminoglicozide (KM, AM). H poate fi administrata si parenteral (i.m., i.v., sau intrarahidiaN). Recent au aparut si pentru R preparate comerciale administrabile i.v. (substanta liofilizata + solvenT).
2. Administrare
. pe stomacul gol (absorbtia digestiva a R este redusa sau intarziata, daca medicamentul este ingerat odata cu alimentelE)
. in priza zilnica unica, de regula matinala, la jumatatea distantei dintre masa de dimineata si cea de pranz
. in ritm: zilnic (7/7, 6/7, 5/7), trisaptamanal (3/7), bisaptamanal (2/7).
. in autoadministrare sau sub observatie directa de catre alta persoane (tratament strict supravegheaT).

DOZELE TERAPEUTICE ALE MEDICAMENTELOR ANTITUBERCULOASE

Medicament Doze (mg/kgC) Observatii (doze maximE)

6/7 - 7/7 3/7 6/7 - 7/7 3/7

Hidrazida (H) 5 10 300 mg 600 mg

Rifampicina (R) 10 10 600 mg 600 mg

Pirazinamida (Z) 30 40 2 g 2,5 g

Streptomicina (S) 20 20 1 g 1 g

Etambutol (E) 25 25 1,5 g 1,5 g
 Dozele (mg/kgC) sunt aceleasi in cazul adultilor si al copiilor

PREZENTAREA COMERCIALA A MED. ANTITUBERCULOASE

Medicament Prezentare

Hidrazida (H) Comprimate de 100 mg si 300 mg, fiole de 10 ml continand 250 mg (2,5%) sau 500 mg (5%) substanta.
Rifampicina (R) Capsule sau comprimate de 150 mg si 300 mg.
Pirazinamida (Z) Comprimate de 500 mg
Streptomicina (S) Flacoane cu 1 g pulbere liofilizata
Etambutol (E) Capsule sau comprimate a 250 mg si 400 mg

 Dozele (mg/kgC) sunt aceleasi in cazul adultilor si al copiilor

Conduita terapeutica

DEFINITII

1. Caz de tuberculoza confirmat - boala este confirmata fie prin cultura pozitiva pentru complexul M. tuberculosis, fie prin doua examene consecutive microscopice ale sputei pozitive pentru BAAR sau un examen microscopic al sputei pozitiv si semne radiologice de boala. Cazurile "altele decat confirmate" sunt acelea la care, in absenta bacteriologiei, clinicianul decide sa trateze pacientul cu o schema completa de tuberculostatice considerand ca semnele radiologice si semnele si/sau simptomele sunt compatibile cu tbc.
2. Cazul nou - pacientul care nu a facut tratament cu medicamente antituberculoase in asociere pe o perioada mai mare de o luna de zile.
3. Recidiva - pacientul cu tbc pulmonara care a primit o cura completa de tratament antituberculos in antecedente si are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic.
4. Esecul terapeutic - pacientul cu tuberculoza pulmonara care a ramas sau a devenit pozitiv la examenul bacteriologic al sputei pentru bK dupa 4 luni de tratament.
5. Abandon - un pacient care reia tratamentul antituberculos dupa o intrerupere de cel putin 2 luni consecutive sau cumulate si are bacteriologie pozitiva.
6. Cazul cronic este pacientul care ramane sau devine din nou pozitiv la examenul direct/cultura in sputa pe parcursul a 12 luni de la inceperea primului retratament.

REGIMURI DE CHIMIOTERAPIE

1. Regim, definitie - asociatie sau suita de asociatii medicamentoase cu doze, ritm si durata de administrare determinate;
2. Faze
. faza initiala intensiva - Scop: eliminarea masei de germeni in majoritate extracelulari (liberI) care prolifereaza rapid si continuu in leziunile necrotic-cazeoase excavate. Este obligatorie folosirea celor mai puternice bactericide (H si R), suplimentate cu inca 1-2 alte medicamente cu rol auxiliar de parteneri destinati sa previna chimiorezistenta si/sau sa intensifice actiunea celor majore. Ritm: zilnic timp de 2 luni, respectiv 3 luni in caz de frotiu inca pozitiv la 2 luni si de reluari de tratament;
. faza de continuare - paucibacilaritatea leziunilor reduce drastic riscul chimiorezistentei, iar populatia bacilara reziduala are un potential replicativ minimal sau nul. Folosirea asociatiilor duble este suficienta, dar cu medicamente cu efect sterilizant (HR in terapia modernA). Efectul sterilizant al acestor tuberculostatice elimina bacilii restanti si previne recaderile ulterioare. Ritmul de administrare este de 3 ori pe saptamana iar durata administrarii poate fi prelungita pana la 5-6 luni.
3. Notare abreviata. Ex: 2HRSZ/4HR3 - doua luni HRSZ in ritm zilnic (absenta simbolului final semnifica administrarea zilnicA) apoi patru luni HR in ritm trisaptamanal (indicele 3 este echivalent cu 3/7);
4. Etape
. chimioterapie initiala ("prim tratament") - aplicabila cazurilor noi, inca netratate, care beneficiaza de avantajul chimiosensibilitatii intacte a germenilor la majoritatea bolnavilor;
. chimioterapie de reluare ("de releu") - intervine restrictia reprezentata de riscul rezistentelor dobandite in cursul tratamentelor anterioare. Acest risc creste odata cu numarul tratamentelor esuate.

5. Standardizarea regimurilor

. selectare prin experimente clinice controlate,
. cu eficacitate maximala pe termen scurt si lung,
. cu codificare precisa ca asociatii, doze, durata si ritm de administrare.

. avantaje:

- generalizarea aplicarii,
- cooperarea nespecialistilor (integrare in activitatea medicinei generalE),
- facilitarea administrarii sub observatie directa.
6. Regimuri standard actuale - indicatii diferentiate in functie de:
. antecedentele terapeutice

- cazuri noi, inca netratate (prim tratamenT),

- cazuri de insucces al primului tratament (primul retratamenT),
- cazuri de insucces al primului retratament (cazuri cronicizatE).
. examenul bacteriologic preterapeutic

- cazuri "frotiu pozitive",

- cazuri "frotiu negative".

. gravitatea radioclinica a bolii

- cazuri comune,

- cazuri severe (prognostic vital rezervaT).

Regimuri de chimioterapie initiala recomandate in Romania conform Programului National de Control al tuberculozei 2001-2005

Regim Indicatii Observatii

I

2RHZE (S)7 + 4RH3 In tuberculoza pulmonara:

- cazuri cu frotiu pozitiv;
- cazuri cu frotiu direct negativ, dar cu imagine cavitara, leziuni extinse.
In tuberculoza extrapulmonara:
- cazuri cu prognostic sever prin localizare si/sau evolutie (meningo - encefalite, pericardite, miliarA). La cazurile cu frotiu inca pozitiv la 2 luni: 3RHZE (S)7+3RH3.
II
2RHZSE7 + 1HRZE7 + 5HRE3 Pentru bolnavii aflati la primul retratament (recidive, esec al chimioterapiei initiale si reluari de tratament dupa abandoN) Sunt necesare antibiograme fiabile preterapeutic si la cazurile inca pozitive la 3 luni de tratament
III
2RHZ+2-4RH Restul formelor de tuberculoza pulmonara (cu frotiu direct negativ si extensie limitata a leziuniloR), pleureziile si alte localizari extrapulmonare
Numarul trecut inaintea simbolurilor reprezinta numarul de luni iar cel trecut post-simbol reprezinta ritmul de administrare.

MONITORIZAREA PACIENTILOR

Pacientul aflat sub chimioterapie antituberculoasa trebuie monitorizat pentru a evalua raspunsul la tratament, a identifica si trata efectele adverse toxice induse de tuberculostatice si pentru a evalua performantele programului.

1. Metoda

. Control bacteriologic (microscopie si culturA):

- initial - 3 produse BK (M) + (C),

- pe parcurs - la 2, 4, 6, 10-12 luni de la inceperea tratamentului,

- la incheierea tratamentului,

- in continuare: semestrial (un aN).
. Controlul radiologic - supravegherea radiologica a tuberculozei (ca si diagnosticuL) este dificila deoarece nu exista aspecte ale imaginilor radiografice specifice pentru tuberculoza. Imaginile depistate pe o radiografie toracica se pot datora tuberculozei sau unor alte diverse boli, pot fi generate de o tuberculoza vindecata sau de o tuberculoza activa care necesita tratament. Radiografiile toracice (initiale, pe parcursul si la incheierea tratamentuluI) pot fi utile pentru bolnavii cu frotiu negativ, corect interpretate insa.

TRATAMENTUL ESECURILOR SI RECADERILOR

La bolnavii aflati la primul retratament (recaderi si esecuri ale chimioterapiei initialE) este indicat regimul de 8 luni: 2 HRZSE/1 HRZE + 5 HRE aplicat sub directa observare si riguros urmarit bacteriologic. Antibiograme fiabile sunt necesare preterapeutic si in caz de frotiu pozitiv inca in luna a 5-a de tratament. Bolnavii care au ratat si sansa primului retratament si continua sa elimine bacili sunt considerati bolnavi cronici. Sunt cazurile cu cele mai reduse sanse terapeutice, multe dintre ele eliminind bacili cu chimiorezistenta cel putin la unul din drogurile majore.
Tratamentul bolnavilor cu chimiorezistenta va fi individualizat in functie de rezultatul antibiogramei, toleranta, asocieri morbide si medicamente disponibile. Regimul adoptat trebuie sa includa cel putin 3 medicamente (preferabil 4 sau 5), la care bacilii sunt inca sensibili sau care nu s-au administrat inca bolnavului si continuat minim 12 luni. Se va lua in consideratie indicatia chirurgicala la momentul oportun.

EFECTE ADVERSE SI CONTRAINDICATII ALE PRINCIPALELOR MEDICAMENTE ANTITUBERCULOASE

Inainte de inceperea oricarui tratament sau retratament este necesar un examen clinic complet si dozarea enzimelor hepatice, bilirubinei, creatininei si/sau ureei in sange ca si efectuarea unei hemograme. Examinarea initiala selectioneaza bolnavii cu contraindicatii sau risc crescut de reactii adverse. Daca apar simptomele evocatoare ale toxicitatii medicamentoase vor fi prescrise examenele de laborator necesare pentru a le identifica, iar conduita terapeutica va fi corespunzator modificata.

1. Izoniazida (H)
. cresteri asimptomatice si spontan regresive ale TGP serice si bilirubinei la 10-20% din bolnavi. Hepatite clinice apar relativ rar (1%) iar frecventa lor pare corelata cu varsta, abuzul de alcool sau coexistenta unei infectii cu virusul hepatitic B;
. nevrita periferica manifestata prin parestezii ale extremitatilor (mai ales inferioarE). Cauza ei este hipovitaminoza B6 indusa de INH mai ales la bolnavii cu malnutritie, diabet, uremie sau etilism. Supradozajul INH (> 25 mg/kG) determina manifestari neurologice grave: convulsii, coma;
. reactiile alergice (febra, eruptii cutanE) sunt rare (sub 0,5%);
. ocazional s-au observat: nevrita optica, tulburari psihice, anemie hemolitica, anemie aplastica, agranulocitoza, trombocitopenie, reactii lupoide, artralgii, ginecomastie.

2. Rifampicina (R)

. efectele adverse majore ale RMP sunt rare:

- prin hipersensibilizare, cu sau fara anticorpi circulanti anti-RMP: dispnee de tip expirator, eventual asociata cu colaps sau soc, purpura trombocitopenica, anemie hemolitica acuta si/sau insuficienta renala acuta prin nefrita interstitiala sau necroza tubulara;
- hepatita toxica, mai ales in tratamentele care asociaza RMP si INH.
. mai putin grave si de regula compatibile cu continuarea tratamentului sunt:
- icterul non-hepatic aparut dupa primele saptamani de tratament zilnic, mai ales la etilici, batrani sau tarati hepatic. Acest icter apare ca urmare a competitiei pentru acelasi mecanism de eliminare al Rifampicinei cu bilirubina conjugata;
- sindromul pseudo-gripal (flu-like syndroM):cefalee, frison si febra la 2-6 ore de la priza de medicament (efect Herxheimer - determinat de bactericidia extrem de agresiva a primelor doze, insotita probabil de eliminarea in circulatie a unor cantitati mari de componente de tip tuberculinic si/sau TNF), numai in ziua prizei, la primele prize, imediat dupa inceperea primului tratament, mai frecvent in cazul administrarii intermitente, la formele avansate de tuberculoza si disparand spontan dupa cateva ore;
- disconfort digestiv (plenitudine gastrica, inapetenta eventual varsaturI);
- ocazional, se pot observa eruptii cutane, purpura trombocitopenica s.a.

3. Pirazinamida (Z)
. hepatitele au o frecventa de 1-1,5%, mai redusa decat cea atribuita RMP sau combinatiei INH + RMP;
. eruptiile cutanate generalizate si persistente care impun suspendarea temporara sau permanenta a medicamentului par a fi mai frecvente (3-4%);

. efecte adverse minore:

- congestia tegumentara insotita de senzatia acuta de caldura si intepaturi, survenite la 2-6 ore de la priza (efect vasodilatator al derivatilor acidului nicotiniC);
- tulburari gastro-intestinale (gust neplacut in gura, greata, putand ajunge pana la varsaturi si repulsie fata de medicamenT);
- cresterea uricemiei (inhiba excretia acidului uriC), insotindu-se uneori de artrita gutoasa.

4. Streptomicina (S)
. ototoxicitate pentru perechea a VIII-a de nervi cranieni, manifestata prin tulburari vestibulare si auditive, a caror frecventa devine semnificativa mai ales in administrarea zilnica prelungita peste 2 luni;
. nefrotoxicitate, in special la persoanele varstnice.
. reactiile alergice constand in eruptii cutanate si febra sunt relativ frecvente, socul anfilactic este insa rar.

5. Etambutolul (E)

. toxicitatea sa oculara (nevrite retrobulbare manifestate prin scaderea acuitatii vizuale, scotoame centrale, discromatopsie si ingustarea campurilor vizuale perifericE) este dependenta de doza (5% la 25 mg/kg si sub 1% la dozele obisnuitE) si, de regula, reversibila prin intreruperea tratamentului;
. alte reactii adverse sunt rare: disconfort digestiv (anorexie, greturi, varsaturI), febra si eruptii cutane alergice (sub 1%), dureri articulare, leucopenie.

TRATAMENTUL IN SITUATII SPECIALE

1. Insuficienta renala cronica

H, R, Z sunt metabolizate predominat de ficat si pot fi administrate in insuficienta renala. S si alte aminoglicozide sunt excretate exclusiv de catre rinichi si trebuie utilizate cu precautie in insuficienta renala. Functia renala trebuie evaluata inaintea inceperii tratamentului. Doza de E trebuie redusa si ea in caz de afectare renala.
2. Conduita terapeutica in cazul asocierilor modificarilor functiei hepatice
Testele de evaluarea a functiei hepatice (TGP, bilirubinA) trebuie efectuate la debutul tratamentului. Deasemeni, pacientului trebuie sa i se recomande sa nu consume alcool pe timpul tratamentului. Daca pacientul prezinta astenie generala, greata sau icter in cursul tratamentului, se reevalueaza functia hepatica. Cresteri mai mari de 5 ori valoarea normala ale TGP impun oprirea tuberculostaticelor posibil hepatotoxice (H, R si Z) pana la normalizarea testelor. Aceeasi conduita trebuie aplicata daca pacientul devine icteric sub tratament. Odata ce testele hepatice revin la normal, tuberculostaticele oprite pot fi readministrate in doze complete.
Prezenta testelor functionale hepatice anormale inainte de debutul tratamentului nu reprezinta in mod necesar o contraindicatie absoluta la tratamentul cu tuberculostatice hepatotoxice. Ideea ca tbc severa netratata indiferent de localizare poate fi fatala trebuie luata in mod constant in considerare.
3. Conduita terapeutica la copii
Principiile de baza ale terapiei tuberculozei la copii sunt in mod esential aceleasi ca la adulti cu cateva particularitati:
. deoarece copiii prezinta de obicei leziuni cazeoase inchise cu relativ putine micobacterii iar probabilitatea de selectare a tulpinilor rezistente este direct proportionala cu populatia bacilara, copiii sunt considerati a avea un risc mai redus de dobandire a rezistentei la tuberculostatice pe durata tratamentului;
. riscul de aparitie a tuberculozelor extrapulmonare si a meningitei (care necesita tratament prompt si eficienT) este mai mare decat la adulti;
. copiii tolereaza doze mai mari de medicatie pe kg.corp si au probabilitate mai redusa de a dezvolta efecte secundare decat adultii;
. datorita lipsei de forme pediatrice, administrarea medicatiei in pediatrie poate uneori necesita macinarea pilulelor sau realizarea unor suspensii nestandardizate.
Schema terapeutica pentru tbc pulmonara include H, R, Z pe durata fazei intensive (primele 2 lunI) si HR pe durata fazei de continuare (4 lunI). Aceeasi schema este recomandata atat pentru formele diseminate cat si pentru tbc ganglionara. Unii autori recomanda o durata mai mare pentru meningita si tbc osos (9-12 lunI) si introducerea celui de-al patrulea tuberculostatic cand rezistenta medicamentoasa este probabila sau suspecta. H, R, Z si chiar S sunt bine tolerate de copii iar reactiile adverse sunt rare. Utilizarea E la copii nu este recomandata datorita dificultatilor de monitorizare a aparitiei efectelor adverse oftalmologice, administrarea fiind limitata la copii de varsta scolara si adolescenti si atunci cand se suspecteaza tuberculoza multidrogrezistenta.
4. Tratamentul si interactiunile medicamentoase in geriatrie
Particularitati:
. datorita unui clearance hepatic si renal mai redus, pacientii in varsta sunt mai susceptibili de a face reactii adverse la tratament. Astfel, deoarece riscul oto- si nefrotoxicitatii la S este mai mare, se recomanda ca doza zilnica de S sa nu depaseasca 750 mg/zi;
. durata de injumatatire a medicamentelor si raspunsul diferitelor organe la medicamentele anti-tuberculoase pot fi alterate;
. pacientul in varsta poate avea patologie multipla care necesita diferite alte medicamente ce pot interactiona cu medicatia antituberculoasa. Ex: deoarece R induce sinteza enzimelor hepatice, clearance-ul unor medicamente care sunt utilizate frecvent la varstnici poate fi accelerat (warfarina si analogi, steroizii, agentii hipoglicemianti, digoxina, teofilina, beta-blocantelE). Intr-o asmenea situatie se impune ajustarea dozelor.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor