Vlad Herlea, medic primar anatomo-patolog, Laboratorul de Anatomie Patologica, Institutul Clinic Fundeni, Bucuresti

Hepatita cronica reprezinta un sindrom clinicopatologic, cu etiologii diverse, caracterizat prin inflamatie cronica, necroza hepatocelulara, frecvent fibroza care persista fara modificari o perioada mai mare de sase luni.
Prima clasificare a hepatitelor cronice a fost introdusa in anul 1968, in incercarea de a corela parametrii histologici observati la nivelul fragmentelor recoltate prin punctii hepatice cu prognosticul bolii. Foarte putine cunostinte existau la acel moment despre etiologia hepatitelor cronice. Prima clasificare se baza pe criterii morfologice si initial cuprindea doua categorii: hepatita cronica persistenta(HCP) si hepatita cronica agresiva sau activa(HCA). A treia categorie, hepatita cronica lobulara(HCL) a fost adaugata ulterior.

Caractere morfologice utilizate in clasificarea initiala a hepatitelor cronice

Categoria morfologica Criterii histologice

HCP Infiltrat inflamator cronic portal

Absenta sau slaba"piecemeal necrosis"

Conservarea arhitecturii lobulare

Minima sau absenta fibroza

+/- leziuni de hepatita acuta

HCA Infiltrat inflamator cronic portal

Prezenta "piecemeal necrosis"cu sau fara necroza confluenta
Distructie progresiva a arhitecturii fara regenerare nodulara
+/- leziuni de hepatita acuta
HCL Semne de hepatita acuta evoluand peste 6 luni

Prognosticul HCA, caracterizata prin "piecemeal necrosis" (necroza periportalA) a fost asociat cu o afectiune progresiva, evoluand spre ciroza, celelalte doua entitati considerandu-se stationare. Ulterior, evolutia eforturilor terapeutice a necesitat dezvoltarea unui sistem numeric de scorificare a activitatii histologice pentru a facilita analiza statistica si monitorizarea testelor clinice. La peste 25 de ani de la prima clasificare a hepatitelor cronice, cunostintele privind etiologia, patogenia si semnele clinicopatologice ale acestui sindrom, s-au imbogatit considerabil. Cauzele hepatitei cronice pot fi elucidate astazi la peste 75% din pacienti. Au fost definite noi entitati distincte. In privinta caracterelor histologice, activitatea necroinflamatorie lobulara, in special necroza"in punte"(bridging necrosiS) este cunoscuta ca un factor important in progresia bolii alaturi de "piecemeal necrosis". Mai mult, descoperirea virusului hepatitic C (HCV) a aratat in practica morfopatologica posibilitatea producerii unor erori in distinctia dintre HCP si HCA; multe cazuri de hepatita cronica de tip C produc histologic leziuni intermediare intre aspectul clasic de HCP si HCA, dar multe asemenea hepatite cu aspect de HCP au demonstrat o evolutie progresiva nefavorabila. Din aceste cauze a fost necesara elaborarea unei noi clasificari bazata in principal pe criterii etiologice, deoarece exista mari diferente in evolutia clinica, prognostic si tratament in cadrul diferitelor tipuri de hepatite cronice.
Etiologia si aspecte morfologice in hepatitele cronice

ETIOLOGIE ASPECTE MORFOLOGICE

Hepatita virala

Hepatita cu virus B

Hepatita cu virus C

Celule"ground-glass", nuclei "nisiposi", col. imunohistoch. + pt. HbsAg si HbcAg, microscopie electronica

Leziuni ductale, agregate limfoide portale, steatoza

Droguri

Izoniazida, metildopa, nitrofurantoin, dantrolen, diclofenac, sa.

Nespecifice

Afectiuni metabolice mostenite

Boala Wilson

Deficienta de α -1 antitripsina

Acumulare de Cu in hepatocite, corpi Malory, steatoza, modif. mitocondriale (m.e.)
Globule PAS + hepatocitare, IHC+ pt.
α -1 antitripsina, incluzii amorfe RE (m.e.)
Autoimuna

Idiopatica (criptogenicA) Rozete, multe plasmocite, hepatocite gigante

Nespecifice

Aceasta clasificare exclude ciroza biliara primitiva(PBC) si colangita sclerozanta primitiva(PSC), ambele entitati putand prezenta in stadiile initiale aspecte clinice si histologice de hepatita cronica, de aceea fiind luate in considerare in cadrul diagnosticului diferential.
In majoritatea cazurilor, etiologia hepatitelor cronice este stabilita prin teste serologice. Avand la dispozitie tehnici foarte moderne de diagnostic, punctia - biopsie hepatica ramane esentiala in diagnosticul si algoritmul de tratament al pacientului cu hepatita cronica.

Scopul punctiei hepatice in hepatita cronica

Stabilirea diagnosticului

Diagnosticarea si excluderea altor leziuni
Gradul activitatii necroinflamatorii("grading") - defineste severitatea bolii
Stadiul(progresiA) bolii("staging") - reflecta gradul fibrozei

Evaluarea efectelor terapeutice

La nivelul punctiei hepatice, gradarea si stadializarea bolii pot fi facute cu tehnici histologice uzuale (hematoxilina - eozina, van Gieson, Masson, Perls, PAS +/- diastaza, AB pH=2,5, Rosu Sirius, GomorI). Aditional la metodele standard, tehnicile imunohistochimice pot fi foarte folositoare. Prezenta HBsAg la nivelul hepatocitelor este un indicator de cronicizare in infectia HBV si HBcAg reprezinta un marker al replicarii virale active, in special cand este abundent localizat citoplasmatic si nuclear. Antigenul delta tisular (HDV) este un marker mult mai sensibil al infectiei HDV decat anticorpul seric. De asemenea acelasi prognostic de cronicizare il are si evidentierea antigenului tisular C. Tehnicile de hibridizare in situ si PCR sunt folosite din ce in ce mai mult in toata lumea pentru detectarea acizilor nucleici virali (in multe cazuri fac parte din diagnosticul de rutinA).
Au fost facute eforturi permanente pentru realizarea unui sistem optim in nomenclatura hepatitelor cronice, acesta fiind caracterizat prin simplitate, usoara intelegere si flexibilitate pentru a putea fi usor aplicabil si reproductibil la diferite centre medicale. Diagnosticul final trebuie sa includa etiologia, severitatea bolii - grading-ul si progresia bolii- staging-ul. Grading-ul reprezinta gradul activitatii necroinflamatorii si defineste severitatea bolii si staging-ul reprezinta gradul fibrozei si defineste progresia bolii. In cadrul unor biopsii seriate la acelasi pacient, grading-ul poate creste sau descreste, dar staging-ul este de obicei progresiv. Aceste caracteristici au fost cuantificate numeric fiind incluse in mai multe scoruri semicantitative. Sistemul de scorificare semicantitativ (Index de activitate histologic - HAI - "Histological Activity Index") cuprinde patru componente : necroza periportala cu sau fara necroza "in punte", necroza confluenta si focala intralobulara, inflamatia portala si fibroza.

Scoruri histologice semicantitative folosite in cadrul hepatitelor cronice

Autor Componente Scor

Knodell si colab. 1981 necroza periportala +/- necroza "in punte"necroza confluenta si focala intralobularainflamatia portalafibroza 0 -10

0 -4

0 -4

0 -4

Scheuer 1991 activitate necroinflamatorie portala/periportalaactivitate necroinflamatorie lobularafibroza/ciroza 0 -4

0 -4

0 -4

Ludwig 1993 activitate necroinflamatorie portalaactivitate necroinflamatorie lobularafibroza(stadiU) 0 -4

0 -4

1 -4

Bianchi si Gudat 1994 activitate necroinflamatorie portalanecroza periportalanecroza si inflamatie intraacinara confluenta/focalafibroza/ciroza 0 -4

0 -6

0 10

0 -6

Ishak si colab. 1995 hepatita de interfata periportala si periseptalanecroza confluentanecroza focala("spotty"), apoptoza si inflamatie focalainflamatia portalafibroza/ciroza
0 -4

0 -6

0 -4

0 -4

0 -6

Sistemele enumerate cronologic, arata evolutia si perfectionarile aduse pe parcurs acestor scoruri, datorita numeroaselor critici aduse: combinarea modificarilor necroinflamatorii active cu rezultatul acestora (fibroza/cirozA), combinarea grading-ului si staging-ului intr-un singur scor, sau introducerea necrozei periportale si a necrozei "in punte" in aceeasi categorie. Reproductibilitatea acestor scoruri a fost demonstrata de grupul de studiu francez METAVIR (1994). Ultimul scor prezentat, Ishak, introduce noi caractere histologice care permit o gradare mai buna si o descriere mai fina si precisa a leziunilor existente. Exista totusi la ora actuala o tendinta accentuata (propunerI) de simplificare a scorurilor descrise enuntandu-se gradul de activitate necroinflamatorie (0= fara, 1= usoara necroza periportala, 2= moderata activitate necroinflamatorie portala/periportala si activitate necroinflamatorie lobulara, 3= severa activitate necroinflamatoriE) si stadiul fibrozei (0= fara, 1= periportala, 2= moderata cu septuri incomplete, 3= severa cu formare de punti porto-portale si porto-centrale, 4=cirozA).
Adiacent sistemului de analiza semicantitativa folosit exista unele leziuni necuantificabile dar prin descrierea carora se adauga informatii importante diagnosticului : steatoza, foliculii limfoizi in spatiul port, celule mononucleare intrasinusoidale, leziunile ductelor biliare, incluzii intrahepatocitare, displazia celulelor hepatice.

Corelarea intre grading-ul semicantitativ si aspectul descriptiv in noua si vechea nomenclatura a hepatitelor cronice

Grading (HAI - IshaK) Nomenclatura noua Nomenclatura veche

1 -3 Hepatita cronica minima HCL

HCP

4 - 8 Hepatita cronica usoara HCL

HCP severa

HCA usoara

9 - 12 Hepatita cronica moderata HCA moderata

13 -18 Hepatita cronica severa HCA severa cu necroza "in punte"

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor