Managementul clinic al obezitatii are ca si obiectiv major reducerea ponderala moderata si treptata, cu obtinerea in final a unei:
. Greutati rezonabile
. Cu risc minim
. Pe termen lung si
. Cu o calitate a etii optima.
Concomitent, se urmareste controlul comorbiditatii asociate.
Managementul clinic va fi adresat tuturor acestor conditii patologice. In plus, nu trebuie omise niciodata implicatiile psihologice multiple asociate obezitatii, care trebuie identificate si transformate in obiective terapeutice.
Desigur, in practica, este dificil sa izolezi
obezitatea de patologia asociata, fie ca este meolica, in cadrul sindromului meolic, fie ca este cardiovasculara, sau osteo-aniculara.
Modul de abordare este insa nuantat in functie de motivul principal pentru care persoana ni se adreseaza, de simptomatologia acesteia si de problema pe care aceasta o percepe legat de starea de sanatate. Niciodata o persoana nu ni se va adresa pentru ca este ingrijorata de sindromul meolic pe care il are si pe care doreste sa-l trateze. Este rolul echipei medicale si a educatiei terapeutice de a identifica si defini intregul lou al obezitatii si patologiei asociate si de a explica persoanei ce inseamna si ce implica acest lou.
Rolul educatiei terapeutice este de a motiva persoana sa faca schimbarile de stil de ata necesare controlului ponderal, de a o invata cum sa le faca si de a o ajuta sa le faca pe o perioada cat mai lunga de timp. Educatia terapeutica are practic doua dimensiuni: cea terapeutica, specifica, referitoare la
dieta (numar de calorii, cantitati, meniu, alimente mod de preparare, orar) sau actitate fizica (tip de exercitiu, timp si perioada de desfasurare) si cea educationala, referitoare la modul in care aceste detalii terapeutice sunt receptionate, asimilate si aplicate de persoana. Nu vom discuta in cele ce urmeaza detaliile "tehnice\" legate de dieta si actitate fizica ci doar de modul de abordare, din punct de vedere educational, a unei persoane cu obezitate.
Motivele pentru care persoanele cu
obezitate ni se adreseaza sunt diverse: greutate prea mare care limiteaza miscarile sau este asociata cu dureri osteoarticulare, greutate prea mare care limiteaza toleranta la efort, greutate prea mare care contrane limitelor estetice impuse de persoana sau de cei din jur si, in mai putine cazuri, greutate prea mare care este un factor de risc pentru
diabet sau boli cardiovasculare.
Nu discutam aici problema avertizarii la nivel populational asupra riscului determinat de obezitate si stil de ata nesanatos. Este o problema mult prea complexa, care depaseste sfera pur medicala, implicand multe alte departamente, asa cum a fost mentionat in modulul adresat promovarii sanatatii. Ne vom rezuma doar la acele situatii in care persoanele cu obezitate, mai mult sau mai putin motivate, intra in cabinet pentru a solicita "tratament de specialitate\". Sunt situatiile fericite, in care persoana realizeaza problema determinata de obezitate si doreste sa interna. Din punct de vedere al stadiilor schimbarii, putem considera ca persoana se afla in stadiul de contemplatie sau pregatire, ceea ce este bine, pentru ca adresandu-ne cunostintelor, deprinderilor si comportamentului, avem mari sanse de reusita, cel putin in faza initiala.
Exista insa si posibilitatea ca persoana sa fie sau sa fi fost in faza de actiune, dar cu recaderi sau esecuri in prezent. De cate ori nu se intampla ca persoanele sa recunoasca una sau mai multe tentative de reducere ponderala, considerate de acestea ca esecuri! Sigur ca in aceste situatii interventia noastra va fi adaptata. in primul rand, alaturi de metodele folosite, vom incerca sa identificam motivele si barierele care au determinat aceste esecuri.
Faza de mentinere este considerata ca fiind cea mai dificila. Si asta pentru ca necesita un angajament de durata atat din partea persoanei cat si din partea echipei medicale, un contact permanent, depasirea in comun a barierelor, relatia "echipa medicala-pacient\" fiind extrem de importanta.
Cine face parte din echipa? Desigur specialistul "obezolog\", care, in urma evaluarii complete a persoanei, traseaza metodele terapeutice, le integreaza si le coordoneaza. Alaturi de acesta, asistentele educatoare si de dietetica au un rol esential. Psihologul specializat in domeniul patologiei meolice dene din ce in ce mai muit un membru obligatoriu al echipei. Acolo unde nu este inca posibil, antrenarea educatorului si, de ce nu si a medicului specialist, in managementul factorilor psihologici, este necesara. Ki netoterapeutul este un alt membru al echipei, prezenta si utilitatea acestuia facandu-se probabil tot mai simtita. Pentru intregirea echipei trebuie sa includem si medicina de familie, rolul medicului de familie, a asistentei comunitare fiind extrem de important, mai ales in fazele initiale, de depistare si cele de control si mentinere. Modul in care medicina de familie abordeaza persoana cu obezitate este extrem de important pentru informarea si motivarea acesteia. Multe din persoanele care intra in cabinetul medicului de familie, d«r si al cabinetelor de alte specialitati, au obezitate si probabil ca multe nu constientizeaza problemele de sanatate pe care aceasta le induce. Putem spune ca din acest punct de vedere persoanele se afla in stadiul de precontemplatie. De aceea este rolul medicului de familie sau de alta specialitate, de a sesiza persoanei aceasta problema, prezentand-o intr-un mod care sa-i trezeasca interesul de a stii mai multe si de a interveni. Practic este vorba de a informa persoana si de a-i induce motivatia. Din pacate a-i spune "Trebuie sa slabesti!\" nu este suficient si uneori este chiar frustrant, daca nu se continua, intr-un mod structurat, cu oferirea de informatii si tot sprijinul necesar aplicarii in practica a acestora.
Problema colaborarii intre membrii echipei este extrem de importanta, comuniunea de idei si atitudini, curricula comuna, sunt elemente esentiale ale acestei colaborari, mai ales in cazul managementului clinic al obezitatii, in care atatia factori disturbatori de mediu pot interveni. Multitudinea de "solutii magice si rapide de slabire\" oferite pe diverse cai, mai mult sau mai putin credibile, interfereaza cu programele de durata si nu foarte spectaculoase, recomandate de echipele medicale specializate in domeniu. De aceea, spiritul de echipa, buna colaborare si comunicare si managementul clinic bazat pe edente, sunt esentiale.
Principiile pe care se bazeaza educatia terapeutica in obezitate
1 Adaptare la persoana, in functie de dorinta, preferinte, posibilitati;
\' Negocierea cu persoana in cauza a obiectivelor terapeutice, ponderale si a metodelor;
1 Silirea unor obiective si metode realiste. Reduceri ponderale de 5-l0 %, in decurs de 3 - 6 luni, cu mentinerea noii greutati 6-9 luni si apoi reluarea ciclului, sunt obiective realiste, urmate de beneficii clinice si fezabile. Pentru atingerea acestor obiective,
diete moderat hipocalorice (de minus 500 - 1000 kcalorii) si actitate fizica constanta (mers pe jos de exemplu) sunt metode cu aplicabilitate larga. Reducerea aportului lipidic ramane metoda cea mai sustinuta de edente, chair daca in ultima perioada se vorbeste despre alte tipuri de diete, bazate pe alta distribuire a principiilor nutriti;(1) Negocierea si silirea de comun acord a modificarilor de comportament pentru optimizarea stilului de ata, respectiv a dietei, actitatii fizice;
. Silirea in comun a ritmului zitelor de control (frecventa acestor zite este corelata cu rata succesului, de aceea, cel putin in prima faza, contactele trebuie sa fie mai frecvente)
. Considerarea si influentarea factorilor psihologici.
Si din punct de vedere al educatiei terapeutice, abordarea in practica a persoanei cu obezitate presupune doua etape. Etapa initiala se adreseaza:
. Silirii diagnosticului complet si evaluarii riscului global
. Evaluarii profilului psihologic, economic, socio-profesional
■ nivelul educational general si referitor la obezitate;
■ dorinta dea slabi;
■ posibilitatile fizice, materiale, profesionale, suportul familial;
■ obiectivele ponderale propuse, metodele dorite;
■ posibilele bariere;
■ particularitati ale profesiei (sedentarism, stres, expunere la factori predispozanti-acces la alimente, alcool)
. Identificarii istoricului obezitatii:
■ varsta si circumstantele de debut ale obezitatii, numarul si metodele curelor de
slabire anterioare;
■ prezenta tulburarilor de comportament alimentar, factorii care le produc (stres, emotii, ciclu menstrual);
■ consumul de alcool sau medicamente;
■ prezenta complicatiilor asociate obezitatii, sau a co-morbiditatih
. Initierii educatiei terapeutice
factori psiho-emotionali multipii pot fi implicati in geneza sl mentinerea obezitatii, si se pot constitui in bariere ale optimizarii stilului de ata si reducerii ponderale. De aceea, educatia terapeutica depaseste cadrul pur educational si se adreseaza si acestor faciori prin consiliere si terapie comportamentala. Sa ne gandim doar la cele trei dimensiuni care definesc alimentatia: biologica (omul mananca pentru a trai, sau, cum se intampla in multe situatii, mananca pentru ca astfel isi gaseste un refugiu sau un inlocuitor pentru diverse stari psiho-emotive), estetica (omul mananca pentru ca mancarea are aspect apetisant, are gust bun) si sociala (mancarea poate fi un mijloc de silire sau de manifestare a relatiilor sociale). Fara sa consideram aceste aspecte si fara sa incercam, ca impreuna cu persoana, sa resilim prioritatile, orice interventie terapeutica este sortita esecului.(4)
Initierea educatiei terapeutice presupune oferirea de informatii generale, referitoare la obezitate si specifice, aplicate persoanei:
. Definirea obezitatii ca boala cronica cu efecte negative asupra sanatatii, cu risc
cardiovascular si general crescut. Trebuie tinut cont de faptul ca obezitatea este conceputa de multe ori ca o problema de estetica si mai putin ca o afectare meolica cu risc crescut. De aceea, este util sa fie explorate simptomele, sentimentele si problemele pe care persoana considera ca le are datorita obezitatii. in acest fel dorinta si motivatia de a interveni den mai puternice;
. Explicarea beneficiilor scaderii in greutate (reducerea riscului cardiovascular, a riscului de diabet, cresterea sperantei de ata si a calitatii etii), cu aplicare in cazul persoanei;
. Explicarea obiectivelor, principiilor si metodelor terapeutice (faptul ca tratamentul este continuu, de lunga durata, obiectivele fiind de scadere ponderala dar si de mentinere a noii greutati, ceea ce presupune un angajament de durata in adoptarea unui stil de ata sanatos, in care persoana are rolul decisiv);
. Silirea de cemun acord cu persoana a obiectivelor ponderale si negocierea metodelor. Obiectivele vor fi silite pe termen scurt si pe termen lung.
Educatia terapeutica continua este practic, metoda terapeutica, continutul ei fiind adaptat etapei terapeutice, de scadere ponderala sau de mentinere. Se aplica la fiecare zita si are caracter continuu. Pe langa informatiile specifice legate de dieta si actitate fizica, are si rolul important de sustinere psihologica, de etare a recaderilor, de ajustare a comportamentelor. Practic la fiecare vjzita de monitorizare, alaturi de evaluarea clinica, evaluarea dietei si actitatii fizice de la ultima zita sunt obligatorii. Pe baza acestora se vor face ajustarile necesare sau sugerate de persoana.
Formarea de noi atitudini si deprinderi este un obiectiv esential al educatiei terapeutice. Ca si atitudini, ar fi de exemplu: cantarirea periodica, uirea unui meniu si orientarea cumparaturilor in functie de acest , acordarea de timp si spatiu special desemnat pentru luarea mesei, fara elemente perturbatoare injur (de exemplu telezorul), ele. Analiza efectuata pe m grup de persoane cu obezitate a relevat faptul ca 27 % din ei mananca ia telezor in mod obisnuit si 35 % la sfarsit de saptamana. m Noi deprinderi ar fi cele legale de modul de preparare al alimentelor, de selectare a alimentelor in functie de continutul caloric, de introducere a actitatii fizice in stilul de ata.
O buna metoda de comunicare si monitorizare este sugerarea completarii zilnice a unui jurnal, in scopul automonitorizarii alimentatiei si exercitiului fizic, alaturi de diverse observatii sau probleme, ce vor fi discutate cu ocazia consultatiilor.
Tot mai mult suntem pusi in situatia de a da sfaturi referitoare la situatii speciale, evenimente mondene, serrea mesei la restaurant, calatorii. Desigur ca si in aceste situatii se vor mentine principiile alimentatiei sanatoase, cu etarea alcoolului, etarea alimentelor de tip fast-food si continuarea exercitiului fizic.
Tulburarile de comportament alimentar, cum sunt binge-eating, consumul nocturn de alimente, fenomenele de dezinhibitie si hiperfagie, starile psihologice perturbatoare (depresia, anxietatea, stresul), vor trebui tratate in colaborare cu psihologii. O analiza efectuata pe un grup de persoane cu obezitate care s-au adresat cabinetului nostru a aratat ca
stresul este recunoscut de jumatate din acestea ca si factor de dezinhibitie a ingestiei alimentare. Sentimentul de na aparut dupa ingestia crescuta este recunoscui de 53,5 % din persoane
