Fata este adesea sediul unor dureri de diferite tipuri, care apar fie in cadrul unor sinrdoame clinice bine definite si individualizate, fie ca simptome in cadrul unor afectiuni de vecinatate care recunosc cauzele locale sau generale. Durerea reprezinta sistemul de alarma pe care organismul il declanseaza in legatura cu producerea unui proces patologic. Nu intotdeauna intensitatea durerii este concordanta cu intensitatea stimulului. Astfel, durerea atroce din nevralgia esentiala de trigemen, nu are un substrat orgsanic, cea din pulpitele acute seroase are un substrat minim, in timp ce flegmoanele difuze ale fetei si tumorile maligne pot da dureri de intensitate moderata sau nesemnificative. Calitatea, cauza si gravitatea durerii se stabilesc pe baza anamnezei a unui examn clinic complet si a unor investigatii suplimentare care antreneaza uneori specialisti diversi (otorinolaringologi, oftalmologi, reumatologi, neurologI). In identificarea durerii este uneori dificil sa se faca deosebirea dintre o nevralgie secundara si una esentiala, precum si intre o
durere reala si una de natura psihica sau simulata; indivizii receptioneaza durerea cu intensitati diferite si chiar acelasi individ isi poate modifica pragul la durere in functie de experienta sa, de momentul declansarii momentului dureros de starea fizica si psihica.
Fiziopatologie, clasificare: Conceptul actual de durere presupune "un model cerebral" care rezulta din sumatia unor stimuli de natura variata, mediati ascendent, prin sisteme complexe specifice si nespecifice, spre structurile cerebrale analitice si integrative. Datorita mecanismelor de modulare, durerea devine un fenomen patologic complex cu implicatii multiple anatomice si fiziopatologice, dar si psiho-individuale.
Sensibilitatea fetei se afla in principal, sub dependenta nervului trigmene, nerv mixt, avand o componenta senzitiva dominanta care mediaza sensibilitatea majoritatii structurilor fetei prin ramurile oftalmica, maxilara si mandibulara, o componenta motorie in legatura cu musculatura masticatorie si una vegetativa cu functie secretorie, vasomotorie si trofica. Nervul trigemen senzitiv isi are originea in neuronii pseudomultipolari din ganglionul lui Gasser, care este protoneuronul sensibilitatii fetei. Prelungirile aferente ale neuronilor gasserieni constituie radacina trigeminala senzitiva sau segmentul retrogasseriana, care impreuna cu
fibrele motorii traverseaza spatiul unghiului pontocerebelos si patrund intranevraxial pe fata laterala a protuberantei. Sinapsele neuronilor trigeminali cu formatiuni vegetative ale substantei reticulare precum si cu nuclei ai altor nervi cranieni (glosofaringian, vag, accesoriu si unii nuclei facialI), explica aparitia in unele cazuri, a fenomenelor motorii si vegetative de insotire a durerii.
Formatiile receptoare si fibrele algoconductoare au fost descirse de catre Bischop si Gerard:
fibre de tip A delta mielinice cu transmisie ralpida, scurta, ascutita, bine localizata, corespunzatoare durerii epicritice (aceste fibre sunt caracteristice dendridelor nervului trigemeN) si fibre amiclinice de tip C (neurovegetative si algoconductoarE). Caracterul durerii transmise de aceste fibre este lent intarziat, cu ascendenta in platou si o remisiune lenta progresiva. Caracterul durerii se suprapune cu durerea protopatica greu de localizat, iradianta.
In patologia bucomaxilofaciala se intalnesc diverse tipuri de durere de la durerea epicritica ca in nevralgia esentiala de trigemen, la durere protopatica provocata de dezechilibre ecluzo-articulare sau dezechilibre neurovasculare (sindroamele vascularE) si dureri mixte, asociate, ca in durerile nevritice remanente, ce se intalnesc dupa inlaturarea unor spine iritative.
In clinica se pot intalni forme pure ale acestor tipuri de dureri, in special cele cu debut recent, si forme combinate, cand afectiunea se cronicizeaza. Durerea este transmisa de la periferie prin sistemul extranevraxial, apoi prin cel intranevraxial si urmeaza doua cai: calea spino-talamica; lemniscala, paucisinaptica neotalamica cu releu in nucleii posterolaterali ai talamusului si calea paleotalamica reprezentate de sistemul reticular ascendent, polisinaptica, cu neuroni multipolari si conexiuni intranevraxiale. La nivel cortical, ariile interesate in integritatea durerii sunt cortexul prefrontal, unde se produce individualizarea durerii si sistemul limbic, implicat in nuantarea afectiva a durerii ca suferinta dureroasa, unde sub influenta serotoninei, s-ar naste memoria chimica biomoleculara (LaboriT). Durerea cronica, indifeent daca aceasta este de tip nevralgic sau vascular, se produce pe masura repetarii stimulilor algogeni si crearea unor focare permanente de excitabilitate si hiperreactivitate, care duc uneori la permanetizarea fenomenului dureros (fixatia dureriI) iar sintetizarea imaginilor dureroase ar duce la memoria durerii (FilipescU).
Nevralgia esentiala de trigemen
Cunoscuta si sub numele de nevralgie trigeminala paroxistica, nevralgia faciala, ticul dureros al fetei, nevralgia epileptiforma, este o afectiune ce intereseaza de obicei persoanele ce au depasit varsta de 40 de ani, in special in decada a 5-a sau chiar a 6-a a vietii, mai frecventa la femei si de asemenea, mai frecventa se pare, pe partea dreapta a fetei.
Etiopatogenie Pana in prezent, nu s-au gasit cu certitudine leziuni organice responsabile de producerea nevralgiei. Astfel factorii tumorali incriminati, neurinoamele sau schwanoamele ganglionului Gasser sau a radacinii sale senzitive, pot reproduce arareori durerile paroxistice trigeminale si se insotesc de
tulburari anestetice sau hipoestezice ale fetei (Jefferson 1955, Svien 1957). Tumorile de vecinatate extranevraxiale nu produc dureri trigeminale caracteristice. Unii autori cred ca este vorba de modificari degenerative ale ganglionului Gasser, sau de modificari structurale ale ramurilor de distributie (FrazieR); Dandy insista asupra proceselor iritative mecanice reprezentate de anevrisme, angioame de vecinatate sau
tumori ipsilaterale cerebrale. Wolff (1948) considera ca este vorba de hipoxii sau ischemii ganglionare sau radiculare. Wilson (1941) considera ca fenomenele trigeminale sunt descarcari epileptiforme, senzitive, mai ales ca medicamentele antiepileptice sunt eficace si par specifice in nevralgia trigeminala. Crus (1964) reconstituie analogia intre descarcarile motorii din epilepsie si cele dureroase din nevralgia trigeminala si sugereaza termenul de "epilepsie senzitiva". Infectiile periferice, cum ar fi cele dentoparodontale sau sinuzale, produc, dupa Horsley, o
nevrita ascendenta cum ar putea determina o nevralgie paroxistica. Frazier (1934) si Schneider (1952) gasesc in
nevralgiile trigeminale din scleroza in placi, placi de scleroza situate fie la nivelul patrunderii radacinii trigeminale in punte, fie la nivelul radacinii descendente sau a nucleului senzitiv trigeminal; nu in toate cazurile de scleroza in placi se intalnesc dureri trigeminale. Originea periferica a nevralgiei esentiale are ca argument major ca incetarea dureri pentru o perioada mai lunga dupa sectiunea nervului si temporar, dupa infiltratiile cu substante anestezice la nivelul terminatiei nervoase. Unii histologi au afirmat existenta leziunilor mielinice minore, care ar scurtcircuita releele dintre sensibilitatea tactila si dureroasa si ar transforma senzatia tactila in durere.Cu toate acestea, caracterul intermitent al durerii ar pleda mai mult pentru un mecanism central. Se pare ca este vorba de o hiperexcibilitate periferica trigeminala, care este data de un dezechilibru metabolic celular periferic, cu aparitia hormonilor durerii, serotomia, histamina si bradikinina, dezechilibru capabil sa sensibilizeze caile de transmisie extra si intranevraxiale, iar la nivel central, sa realizeze amprenta memoriala prin grefarea centrala a durerii periferice (A.FilipescU).
Simptomatologie. Durerile sunt paroxistice, de intensitate initial maximala, dar de scurta durata (cateva secunde, rareori pana la un minuT); survin brusc, fara prodroame, cu caracter fulgurant. Atitudinea bolnavului, cand incepe criza, este de nemiscare totala, al traind teama repetarii crizei. Sediul durerii este de asemenea caracteristic. Ea se produce pe traiectul unei ramuri a nervului trigemen, cel mai adesea pe traiectul ramului maxilar sau mandibular si mai rar de ramul oftalmic. Bilateralitatea este o exceptie. Provocarea durerilor este de asemenea caracteristica: criza poate fi spontana sau provocata de stimuli care in mod normal nu provoaca dureri: vorbitul, atingerea fetei cand bolnavul se spala, se rade, sau cand mananca.
In multe cazuril durerile sunt declansate prin atingerea zonei bine cunoscute de catre bolnav. Zona de declansare sau "trigger zone" isi are sediul preferential in zona perilabiala, aripa nasului, mucoasa jugala si gingivala. Intre crize, bolnavul nu prezinta dureri: perioadele interparoxistice sunt complet libere de orice fel de senzatie dureroasa sau de alta natura. Atingerea zonei trigger in acest timp nu provoaca criza, fiind nevoie de un anumit interval liber, "refractar" sau "latent". Durerea este insotita de manifestari musculare si vasomotorii, ceea ce l-a facut pe Sicard sa o denumeasca "drama in trei acte", senzitiva, motorie si vegetativa. La declansarea crizei dureroase, bolnavul ia atitudini dintre cele mai bizare, fata este curpinsa de un
spasm strabatut de secuse musculare, asa-numitul "tic dureros al fetei" insotit de o roseata brusca a hemifetei respective, congestia conjunctivala, secretie lacrimala sau salivara. Durerea este localizata pe traiectul unei singure radacini sau a doua radacini trigeminale si, in mod exceptional, pe intreg teritoriul trigeminal. Iradierea in afara acestei zone nu este caracteristica si, daca se intampla, ea este un epifenomen care nu se produce daca durerea primara este blocata.
Nevralgia trigeminala are de obicei un caracter diurn; ea nu scoala bolnavul din somn, ci se produce in starea de veghe. Absenta se semne neurologice este caracteristica, iar aparitia unor tulburari de sensibilitate, sau afectarea unor nervi cranieni de vecinatate (nervul facial, auditiv etC), indica existenta unor fenomene de compresiune care nu apartin nevralgiei trigeminale esentiale.
Evolutie. Evolutia nevralgiei de trigemen este progresiva: daca la inceput crizele dureroase sunt rare, aparand la interval de saptamani sau luni, cu timpul durerile apar mai des, iar remisiunile sunt din ce in ce mai scurte. Durerile pot deveni extrem de frecvente, uneori sub forma de crize subintrante. Remisiunile definitive spontane sunt exceptionale.
Tratament. Metodele terapeutice pot fi conservatoare sau chirurgicale.
Metode conservatoare: s-au folosit cu oarecare succes: tricloretilena 20-30 picaturi pe zi, timp de 4-6 saptamani zilnic, apoi 3 zile pe saptamana, timp de 2-3 luni. Medicamentul da
depresie respiratorie de tip central si tulburari de hematopoeza: vitamina B12, in cantitati de looo gama pe zi (Alexander si Davis 1953) timp de 10 zile. Din 1963 Blom a utilizat tegretolul, substanta antiepileptica care se administreaza zilnic intre 200-8oo mg pana se obtine suprimarea durerilor, apoi se administreaza o doza mai mica de intretinere. Produsul este bine tolerat si are o eficienta aproape imediata, suprimarea durerilor survenind in aproximativ 24 de ore. Efectul este simptomatic, durerile reaparand la cateva zile. Se recunoaste o oarecare specificitate a tegretolului, caci administrarea acestuia la alte tipuri de dureri faciale nu are nici un fel de actiune. Tegretolul nu actioneaza la nivelul periferic, ci la nivel central, probabil mezencefalic.
Metode fizioterapeutice. Iradierea ganglionului Gasser duce la ameliorari inconstante: ionizarile cu aconitina dau unele rezultate, in special in cazurile recente.
Blocajul chimic. Alcoolizarile sau fenolizarile ganglionului Gasser (Harris 1912) in vederea blocajului chimic periferic, au inconveniente mari: suprimarea limitara a durerilor (de la cateva luni la cativa anI),
anestezia sau hipoestezia hemifetei cu tulburari trofice consecutive si parestezii homolaterale, anestezia corneeana si conjunctivala, ce duce la cheratite chiar dupa blefarorafii si, in sfarsit, posibilitarea difuzarii alcoolului in spatiile subarahnoidiene, cu riscul implicarii si a altor nervi cranieni (oculomotor faciaL), ceea ce duce la adevarate mutilatii ale bolnavului. A.Filipescu afirma ca infiltratia ramurilor periferice cu procaina 0,5-2% si largactil 5-10 mg 2-4 ml, in special cand exista o " zona trigger" bine individualizata, ar duce la inhibarea stimulilor excitoformatori periferici si amelioreaza metabolismul viciat prin prezenta hormonilor durerii. In cazurile recente, durerea dispare dupa 1-3 infiltratii. In cazurile vechi, recidivate, sau care au suferit anterior alcoolizari sau interventii chirurgicale, sunt necesare 8-10 infiltratii cu procaina plus largactil, la care se poate asocia hialuronidaza 150-300 u.
Metodele chirurgicale se practica neurectomii periferice (smulgerea unor fibre nervoasE). In functie de lungimea segmentului indepartat, se produc recidive la cateva luni sau ani, prin refacerea traiectului nervos. Metodele neurochirurgicale diverse de intrerupere a conductibilitatii dureroase (rizotomie retrogasseriana, rizotomie juxtapontina, tractotomie trigeminala bulbara, tractotomie trigeminala pontina si mezencefalica, decompresiunea gasseriana si retrogasseriana etC) sunt interventii pe care le practica neurochirurgul in cazurile esecurilor metodelor chirurgicale medicamentoase.
Nevralgie esentiala de glosofaringian
Este relativ rara (1/5000 de nevralgii de trigemeN). Zona de declansare a crizelor dureroase se gaseste la baza limbii sau in regiunea amigdaliana. Durerile apar brusc, in crize paroxistice violente, atroce si salve. Intre crize nu exista fond dureros. Durerile pot fi provocate de deglutitie, vorbire, tuse sau miscarile limbii. De la zona de declansare, durerea iradiaza spre regiunea submandibulara, regiunea faringoamigdaliana, otica si conductul auditiv extern. Bolnavul poate lua atitudini particulare: crispat, imobil, se apleaca inainte, lasand sa se scurga saliva, relaxand musculatura laterocervicala. Se pot declansa si fenomene vegetative: sialoree, congestia fetei etc. (diagnostic diferential dificil cu nevralgia de trigemeN). Ca tratament, se administreaza tegretol, infiltratii periferice cu novocaina sau neurotomie pe cale cervicala sau endocraniana.
Nevralgia de ganglion sfenopalatin
Numita si nevralgia Sluder (1908) este un sindrom dureros unilateral, in care maximum de intensitate se gaseste la radacina nasului, regiunea orbitei ce iradiaza spre ureche, ceafa si constant se insoteste de rinoree si congestie nazala. Durata crizei este de cateva ore, mai rar zile. Frecventa este mai mare la femei. Tratamentul consta in blocajul chimic al ganglionului (cu cocaina 10% sau xilina 2-4%) prin mucoasa nazala sau prin canalul pterigopalatin.
Nevralgie de laringeu superior
Este foarte rara si caracterizata prin dureri la baza limbii si regiunea supraglotica, cu iradieri spre fata, gat si torace. Durerile sunt paroxistice, puternice, lancinante. Ca tratament, se practica blocajul novocainic al nervului.
Nevralgia de nerv facial
Este o afectiune foarte rara, care apare latineri si se manifesta prin dureri paroxistice in ureche.
Algiile faciale vasculare
In cadrul acestor tipuri de algii faciale se incadreaza afectiuni diverse, de tip vascular, ca cefaleea migrenoasa, sindromul Charlin, cefaleea histaminica etc. Algiile vasculare ale fetei nu sunt vehiculate de nervul trigemen; se stie ca ele sunt transmise de fibre vegetative, fie perivasculare, fie asociate fibrelor senzitive si patrund intranevraxial prin intermediul nervilor cranieni senzitivi. In perioada prodromala se petrece o vasoconstrictie urmata apoi, in perioada de criza vasodilatatia patului vascular facial. Spre deosebire de migrene, in algiile vasculare faciale, barbatii sunt mai frecvent atinsi, debutul este dupa 30 de ani. Durerea unilaterala survine permanent de aceeasi parte, se localizeaza spre ochi, care este "gata sa se sparga", in maxilar si in dintii arcadei superioare. Durerea nu este limitata pe ramurile trigemenului si are tendinta de a iradia spre ceafa si gat. Episodul dureros poate dura intre cateva minute si pana la 1-2 ore, poate fi unic in 24 ore, sau sa se repete de 2-3 ori pe zi. Survine de obicei la aceeasi ora, in special noaptea, cand scoala bolnavul din somn. Durerea este permanenta, lancinanta, pulsatila, cu fluctuatii de intensitate pana la insuportabil. La inceput durerea se calmeaza dupa cateva minute si dispare pana la o noua criza. Cu timpul, intervalele sunt mai rare si crizele devin cotidiene de-a lungul anilor; se insotesc de lacrimare, congestia narinei, roseata hemifetei. Examenul clinic este neconcludent, uneori palparea regiunii carotidiene externe si a ramurilor sale este sensibila. Tratamentul consta in administrarea substantelor ce contin ergotamina si a unui medicament inhibitor al producerii serotoninei: deserylul. S-au mai folosit tratamentul cu corticoizi si infiltratii periarteriale in jurul arterei temporale superficiale cu procaina.
Maladia Harton
Este o arterita obliteranta a arterei temporale superficiale, care se produce la batrani. Este caracteristica prin crize dureroase paroxistice atroce, in regiunea temporala, rebele la antalgice. Artera este indurata si dureroasa. Tratamentul consta in administrarea corticoizilor si a infiltratiilor periarteriale cu procaina.
Glosodinia
Este o alergie pe care unii autori autori o incadreaza in grupul algiilor psihice sau functionale. Se iveste mai mult la femei, la menopauza sau la barbati dupa 60 de ani. Se manifesta prin senzatie de arsuri in limba si in special, la baza si marginea limbii. Ca tratament se administreaza colutorii si cu anestezice si sedative generale.
Nevralgii faciale simptomatice sau secundare
Aceste nevralgii se datoreaza unor cauze precise, decelabile. La nivelul terminatiilor periferice, anumite afectiuni irita receptorii terminali, conferindu-le anumite particularitati caracteristice pentru afectiunea respectiva. In afectiunile bucomaxilofaciale, durerile sunt insotite si de semnale caracteristice ale bolii respective, si, printr-un examen atent, se poate pune diagnosticul de certitudine. Astfel, in traumatismele faciale, in afectiunile inflamatorii sau tumorale, ce se insotesc de dureri, semnele clinica caracteristice elucideaza diagnosticul. Anumite afectiuni insa nu sunt insotite intotdeauna de semne evidente ale afectiunii de baza si este dificil diagnosticul diferential cu nevralgiile esentiale sau sindroamele dureroase autonome. Durerea in afectiunile dentoparodontale este caracteristica pentru leziunile respective: in pulpitele acute, durerile sunt vii, continuie, pulsatile si iradiaza in hemiarcada respectiva si chiar in hemicraniu, exacerbate la caldura si la pozitie decliva. Examenul cavitatii bucale evidentiaza dintele cu camera pulpara deschisa si pulpa congestionata sau purulenta; in parodontitele apicale acute, diagnosticul se pune pe durerile continue, lancinante, de tip nevritic, exacerbate la pozitia decliva iar dintele este sensibil la percutia in ax; accidentele de eruptie si incluzia dentara pot da dureri continuie, nevralgiforme, insotite sau nu de fenomene motorii (trismus, spasme faciale, pareze etC); alveolitele postextractionale se caracterizeaza prin dureri atroce de tip nevritic ce se ivesc in a 3-a, a 4-a zi dupa extractie. Durerile extradentare: sinuzitele maxilare, in special cele acute cu empiem sinuzal, pot imita aspectul unor nevralgii sau dureri dentare diverse: tumorile maxilarelor si in special tumorile maligne extensive, sunt capabile de a da dureri intense, tenace, cu tulburari de sensibilitate pe teritoriile nervoase afectate; supuratiile partilor moi, abcesele periosoase, mai des in fazele subperiostale, dau dureri mari, continue: abcesul lojilor profunde si indeosebi cel de fosa intratemporala, da dureri mari prin fenomenul de iritatie - compresiune asupra nervilor maxilar si mandibular; litiaza salivara, in faza de colica, da dureri mari "de sfisiere" a limbii, ritmate de alimentatie, ce se datoreaza migrarii calculului pe canal si a retentiei salivare in spatele calculului; artropatiile temporo-mandibulare inflamatorii sau disfunctionale dau dureri, in special in timpul miscarilor mandibulei, insotite de cracmente si tulburari in dinamica mandibulara. Durerea in cancer poate fi data de invazia osoasa primara si metastatica, de compresiunea sau infiltratia trunchiurilor sau apexurilor nervoase prin infiltratia sau obturatia vaselor, sau de distensia capsulei organului interesat. Lupta impotriva durerii in cancer a devenit astazi una din preocuparile principale ale oncologilor. Se administreaza intai antalgice conventionale: aspirina, paracetamol, opiacee slabe, codeina asociate sau nu si opiacee puternice, morfina. Se acorda importanta medicatiei triciclice (antidepresoarelE) ce au efect tardiv, la 2-3 saptamani. In cele din urma se poate recurge la metode neurochirurgicale de suprimare a durerii.
 |  | |
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
