Generalitati
Evolutia BPOC este marcata prin deteriorarea progresiva a functiei pulmonare si a starii functionale punctate de episoade de decompensare acuta. Mortalitatea la pacientii cu BPOC cu exacerbari/acutizari este de 6-26% si care creste la 82% daca este necesar suportul ventilator. Variabilele care pot avea valoare prognostica la pacientii cu BPOC care dezvolta exacerbari acute sunt: severitatea bolii pulmonare subiacente sau a bolii cronice, severitatea bolii acute, varsta, starea nutritionala si nivelul functiei respiratorii inaintea aparitiei decompensarii. Boala severa cu scor APACHE II >2, hipoalbuminemia si
anemia sunt asociate cu mortalitate scazuta; severitatea alterarii schimb gazos, varsta si hipofosfatemia nu par sa aiba efecte majore pe mortalitatea pacientilor care au necesitat VM pentru maxim 21 zile. Pacientii cu BPOC si IRA care necesita VM invaziva reprezinta frica medicului de a necesita suport ventilator prelungit. VEMS % din valoarea prezisa indica severitatea bolii, dar nu pare sa reprezinte determinant major al prognosticului pe termen scurt la pacientii cu BPOC complicata cu IRA deoarece pacientii cu VEMS<30% din prezis au avut supravietuire similara cu cei care aveau boala mai putin severa.
Tratamentul exacerbarilor acute ale BPOC
Exacerbarile acute ale BPOC pot fi declansate de infectie, gaze toxice sau fumat, sau nu poate fi gasita o cauza evidenta. Bolnavii cu exacerbare descriu agravarea
dispneei si a tusei cu/fara expectoratie in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza o persoana slaba care sta in ortopnee, respira cu buzele tuguiate, pot fi observate obezitate, cianoza, dispnee,
tuse mai ales la cei cu predominenta bronsitei. Examenul clinic poate evidentia: wheezing, raluri ronflante si diminuarea murmurului vezicular.
- Raluri prezente unilateral si
febra pot indica pneumonia
- Raluri subcrepitante bilateral, edeme ale membrelor inferioare, galop protodiastolic si/sau telediastolic, sufluri cardiace pot sugera
insuficienta cardiaca.
- Embolism pulmonar acut este dificil de identificat clinic, dar poate fi considerat la pacientii cu semne ale trombozei venoase profunde, pacientii care au avut interventii chirurgicale recente sau au fost imobilizati pentru o perioada mai indelungata
- Alte cauze care trebuie considerate in diagnosticul diferential:
infarctul miocardic acut, pneumotoraxul, revarsatul pleural.
Este necesara determinarea nivelului bazal al functiei respiratorii. Diaforeza, cianoza si incapacitatea de a vorbi mai mult de cateva cuvinte (2-3) sunt semne ale compromisului respirator semnificativ. Urmatoarele semne anunta iminenta instalarii apneei: miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si confuzie/obnubilare. La astfel de pacienti tratamentul este inceput concomitent cu evaluarea. Examenul clinic evidentiaza prezenta bronhospasm, tahipnee, wheezing, hipersonoritate toracica si expir prelungit.
Testarea
Bolnavii necesita o testare obiectiva pentru masurarea severitatii exacerbarii BPOC cu VEMS (sau PEFR) prin care medicul estimeaza gradul obstructiei bronsice. Radiografia toracica este utila pentru excluderea pneumotoraxului, pneumoniei, revarsatului pleural, tumorilor pulmonare sau a ICC. Ecg este folosita pentru excluderea ischemiei sau a tulburarilor de ritm. Gazele sanguine sunt obtinute pentru determinarea starii de oxigenare a pacientului si a pH si pentru evaluarea retentia de CO2, SaO2 prin pulsoximetrie este o metoda de evaluare, dar daca SaO2 este <65%-70% este mai putin exacta. Acidoza, retentia de CO2 si hipoxemie semnificativa cu PaO2<60 mmHg indica pronostic rau.
Tratamentul
Administrarea de oxigen. Hipoxemia apare la pacientii cu BPOC din mai multe motive ca anomalii ale V/Q si alterarea capacitatii de difuziune. Tratamentul necontrolat cu O2 la pacientii cu BPOC severa poate agrava hipercapnia bazala.prin efect Haldane (conduce la scaderea afinitatii hemoglobina-CO2 si astfel la eliberarea crescuta a CO2 in prezenta O2) sau modificarea spatiului mort fiziologic. Medicul care este pus in fata unui pacient cu hipercapnie trebuie sa gaseasca echilibrul dintre ameliorarea oxigenarii si prevenirea acidozei repiratorii semnificative. Este permisa usoara crestere a PaCO2 cat timp pH ramane >7,26. oxigenoterapia pe masca Venturi poate ajuta la ameliorarea oxigenarii in timp ce limiteaza hipercapnia excesiva. Initierea oxigenarii cu rate mici de 2 4 L pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si daca sunt necesare rate mai mari sau daca
PaCO2 este<45 mmHg se poate trece pe masca Venturi.
Protagonistii adrenergici au capacitatea de a deschide bronhiile si reduc hiperinflatia. Multi dintre pacientii cu BPOC au oarecare grad de bronhospasm variabil care poate fi ameliorat prin administrarea de bronhodilatatoare. Chiar daca gradul reversibilitatii este modest, mici reduceri ale obstructiei bronsice pot ameliora dispnee, dispneea se poate ameliora chiar in absenta ameliorarii dramatice a functiei expiratorii pulmonare. Salbutamol are durata de actiune de 6 ore; salmeterol cu durata de actiune de 12 ore nu poate fi folosit ca medicatie de urgenta. Formoterol care este beta- agonist cu actiune de 12 ore poate fi folosit in astfel de scopuri. Beta-agonistii adrenergici sunt relativ siguri, efectele secundare ca palpitatii, anxietate, cefalee,
voma si tahicardie sunt minore, hipoTA, hipokaliemia sau tahiaritmiile sunt rare. Actuala tendinta este de administrare in doze crescande si cu frecventa crescuta, chiar contnua cu protocoale identice astmului acut sever, se prefera salbutamol
2,5-5mg pe nebulizator la 20 - 30 minute. Sunt acceptate si alti agenti beta-adrenergici. Anticolinergicele. Atropina produce bronhodilatatie, dar efectele secundare la persoanele varstnice sunt inacceptabile. Compusii cuaternari de amoniu au efecte sistemice mai putine. Glycopyrolat folosit ca antisialogog in anestezie, in doze de 2 mg in combinatie cu terapia aerosoli la prima administrare de salbutamol amelioreaza functia pulmonara la pacientii cu excarbari ale BPOC. Ipratropium bromide are eficienta demonstrata in excaerbarile BPOC, mai ales la pacientii care nu raspund la celelalte terapii.
Teofilina i-v pentru exacerbarea acuta a BPOC este limitata din cauza index terapeutic ingust. Doza initiala de 5,6 mg/Kg pentru pacientii care sunt sub tratament cu teofilina si la care este recomandata determinarea teofilinemiei. Perfuzia continua cu teofilina la majoritatea pacientilor cu exacerbarea BPOC necesita o teofilinemie de 15-g/ml, teofilinemia se detrermina la 8-12 ore dupa doza initiala si mai multe zile dupa initierea terapiei p-o.
Corticosteroizii administrati sistemic la pacientii cu BPOC cu bronhospasm acut au revenit in atentia medicilor. Efectele CS sunt tardive, ameliorarea functiei pulmonare aparand dupa 12-24 ore cu metilprednisolone 0,5mg/Kg i-v la 6 ore pentru o perioada de 72 ore impreuna cu aminofilina i-v, isoproterenol pe cale inhalatorie si antibiotice. Pacientii cu exacerbari ale BPOC vor primi o scurta cura de CS p-o pentru 9-14 zile, CS pe cale inhalatorie nu par sa aiba rol in tratamentul exacerbarilor acute.
Antibioticele
O proportie importanta din exacerbarile acute ale BPOC sunt induse de infectia virala. Pacientii care au dovada bronsitei acute (febra, cresterea productiei de sputa, modificarea culorii sputeI) vor beneficia de antibiotice ca : fluoroquinolone, macrolide, peniciline cu spectru extins.
-Ventilatia mecanica este necesara pacientului cu exacerbare acuta respiratorie cand dispneea este agravata, fatigabilitatea respiratorie este nprogresiva sau apare deteriorarea starii mentale in ciuda tratamentului.
- Ventilatia neinvaziva: se foloseste presiune pozitiva in caile aeriene la nivel nazal care a inlocuit intubatia la pacientii cu insuficienta respiratorie. Acest tip de ventilatie neinvaziva scade W al muschilor inspiratori, diafragmului si amelioreaza schimbul gazos. Ventilatia cu masca nazala reduce intoarcerea venoasa si determina scaderea DC, iritatie cutanata locala si aerofagie. Ventilatia nazala cu PAP este initiata cu presiune expiratorie de aprox 3 cmH2O si presiune inspiratorie de 8 cmH2O.
- Intubatia traheala: 100mg xilina, thiopental 5 mg/Kg si succinilcolina 1,5mg/Kg; pacientii hipotensivi pot fi sedati cu midazolam 1mg i-v, maxim 2,5 mg in 2 minute sau etomidate
0,3mg/Kg in locul thiopental.
Concluzii clinice
Exacerbarile acute ale BPOC. Tratamentul de urgenta:
1. pacientii care se prezinta cu exacerbare acuta a BPOC se plang de accentuarea dispneei, tusei, cu/fara expectoratie care apar in zilele precedente. Examenul fizic evidentiaza pacient slab, in ortopnee care respira cu buzele tuguiate sau obez, cianotic, dispneic si care tuseste.
2. Afectiunile care trebuie luate in diagnosticul diferential sunt: pneumonia, ICC (edeme ale membrelor inferioare, galop ventricular si/sau atrial drept, suflu cardiaC), embolism pulmonar, infarc miocardic, pneumotorax si revarsatele pleurale
3. Se determina nivelul bazal al functiei respiratorii; miscare paradoxala toracoabdominala, respiratie ineficienta si obnubilare sunt semnele care anunta iminenta de apnee (stop respiratoR). Testarea initiala include spirometria sau PEFR, determinarea gazelor sanguine, radiografie toracica, teofilinemia la pacientii care sunt sub tratament cronic cu teofilina, monitorizarea oximetriei si electrocardiograma.
4. Daca apare hipoxemia se initiaza tratamentul cu oxigen la rate mici de 2-4 L/min pe canula nazala pentru a mentine SaO2>91% si pH > 7,26.
5. Bronhodilatatoare beta-adrenergice sunt medicamentele de prima linie pentru exacerbarea acuta a BPOC; ipratropium bromid poate fi administrat daca raspunsul initial a fost neadecvat. La pacientii care au insuficienta respiratorie sau cei care nu au raspuns la beta-agonistii adrenergici se pot administra sulfat de magneziu sau teofilina. Corticosteroizii sistemici (prednison sau metilprednisoloN) produc dupa 12-24 ore ameliorarea functiei pulmonare la pacientii la care s-au administrat beta-agonisti.
6. Daca pacientul prezinta agravarea dispneei, fatigabilitatea muschilor respiratori sau deteriorarea starii mentale sub tratament se instituie ventilatie asistata
Hipoxemia
Terapia cu oxigen suplimentar, ca si intreruperea fumatului, este demonstrata clar ca creste supravietuirea la pacientii cu BPOC. Oxigenoterapia suplimentara va fi administrata pacientilor hipoxemici cu PaO2 hipertensiune pulmonara, insuficienta cardiaca dreapta sau hipercapnie (PaO2>45 mmHG). CPAP este rezervata pacientilor care au hipercapnie cronica. Bolnavii cu BPOC tratati la domicliu cu suplimentare de oxigen sau prin CPAP au scaderea numarului internarilor si a duratei spitalizarii pentru exacerbari acute ale BPOC.
Reabilitarea pulmonara si efortul sunt benefice ca tratament adjuvant la pacientii simptomatici tratati medicamentos. Scopul reabilitarii tratamentului este ameliorarea tolerantei de effort si sporirea terapiei medicale standars. Programele de reabilitare pulmonare cuprind: educatia pacientului si a familiei, intreruperea fumatului, terapie fizica, nutritionala si profesionala si la pacientii selectati oxigenoterapie pe lunga durata la domiciliu sau CPAP.
Vaccinarea anuala antigripala si antipneumococica.
Tratamentul chirurgical
Interventiile chirurgicale la pacientii cu BPOC sunt transplantul pulmonar si reducerea volumului pulmonar. Scopul chirurgiei reductive a volumului pulmonar este reducerea hiperinflatiei unuia sau a ambilor plamani prin rezectie chirurgicala sau cu laser. S-au obtinut:
- cresterea la 12 luni a VEMS cu 45%,
- scaderea cu 25% a CPT si
- ameliorarea performantei de efort; Mortalitatea perioperatorie este de 10%.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
