Se prezinta 6 cazuri de plagi perforante oculare si corpi straini (CS) metalici cu localizare cori o ret ini ana.
Plagile oculare perforante prin fragmente metalice sint variate prin lipu! lor si prognostic. In atingerile segmentului posterior se disting diferite localizari ale corpilor straini : anterioara, in corpul ciliar, intravitreana cu poarta de intrare anterioara sau posterioara, cu simplu impact retinian si cadere in cavitatea vitreeana ; de asemenea parietal cu incarcerarea in
retina si coroida sau transfixiant cu orificiu de iesire.
Printre corpii straini intraoculari, aceia care sint in retina, coroida sau sclera, pun probleme specifice prin reactia tisulara pe care o provoaca si dificultatea deosebita a extractiei.
Se prezinta 6 cazuri de CSIO metalici cu localizare reti-no-coroidiana periferica sau posterioara, care au fost extrasi prin abord endocular.
CS retino-coroidieni au fost localizati prin examen oftalmologie in 2 cazuri, prin echografie B si tomodensitometrie in 4 cazuri (fiind prezenta hemoragia vitreana, proliferare gliala sau cataracta).
Poarta de intrare era diferita ca pozitie, forma si dimensiune.
Plaga a fost periferica fara interesarea cristalinului in 3 cazuri, cu leziuni cristaliniene la ceilalti 3, iar intr-un caz, CS au fost multipli cu plagi corneene si sclerale.
Tratamentul conservator a comportat : inchiderea portii de intrare, extractia CS si tratamentul preventisau curatial leziunilor vitreo-retiniene.
CS au fost extrasi de )a inceput la 4 bolnavi, secundar la 2, dintre care intr-un caz cu dificultati particulare de extragere, in acest caz s-a facut retinocoroidectomic.Intr-un caz a fost necesara aducerea CS in camera anterioara, asezarea pe iris, deschiderea CA la limb si extractie.
La altul, coexistau si leziuni contuzive ale retinei.
Necroza traumatica a retinei la nivelul impactului a fost asociata cu atingere coroidiana variabila. In 2 cazuri coroida a fost de aspect macroscopic normal. La celelalte, CS era mai profund, incastrat in coroida si in sclera.
Impactul a fost periferic in 3 situatii si localizat in polul posterior in celelalte 3. intr-un caz s-a asociat ruptura arterei temporale inferioare cu hemoragie masiva. in alt caz ruptura retino-coroidiana in punctul de impact a fost net marita prin
extractia CS.
Decolarea de retina a fost legata de retractia localizata a cicatricei sau dezvoltarii unui proces difuz, comportind proliferare celulara periretiniana intinsa, pentru care a fost necesar sa se faca tamponament intern prelungit prin ulei de silicon in doua cazuri (unul dintre ele cu esec).
Discutii. Tomodensitometria pare a fi un examen indispensabil, pentru ca ea permite detectarea corpilor straini, a pozitiei lor, a numarului si starea mediilor oculare.
In afara complicatiilor imediate legate de penetrarea in glob, CSIO situati in segmentul posterior pot fi responsabili de infectii si decolare d.e retina. Daca sint metalici se adauga riscul de
intoxicatie oculara dupa citeva saptamini sau riteva luni. Extractia CSIO este deci necesara, prczentind interes daca se poate mentine o oarecare functie vizuala.
Interventia este necesara pentru a inchide poarta de intrare, pentru extractia unui cristalin spart si pentru evacuarea singelui prezent in CA si cavitatea vitreana. Ea permite extragerea CS pentru a limita riscul de intoxicatie metalica. Este justificata pentru a evita sau trata decolarea de retina a carei frecventa este crescuta in absenta interventiei.
Aceste obiective pot fi realizate intr-una sau mai multe etape. inchiderea globului este efectuata rapid si aceasta cu atit mai mult, cu cit bresa este larga. Din contra, pare preferabil, in unele cazuri, sa se intirzie extractia CS retino-coroidiana pentru a-i putea aborda in conditii bune, mai curind decit de a face extractia CS in urgenta, cu toate ca reactia inflamatorie pare a fi mai importanta cu cit vitrectomia este realizata mai tirziu.
Abordul endoocular al CS comporta vitrectomic, degajarea sa de tesuturile intraocularc, prinderea si extractia.
Vitrectomia este necesara in caz de hemoragie intravitre-ana pentru a permite un reperaj precis al CS si pentru a avea un control optic al manevrelor de extractie. Faciliteaza manevrarea instrumentelor endooculare, cvitind sa se exercite tractiuni pe retina prin mobilizarea vitrosului.
Pozitia retino-coroidiana a CS se adauga consecintelor bresei retinocoroidiene posttraumatice, leziunilor vitreene imediate, infectiei sau hemoragiei intravitreene si, secundar organizarii vitrosului si retractici sale. Degajarea CS poate sa comporte eliberarea de aderente gliale, care sint cu atit mai importante cu cit intervalul de timp intre penetrare si extragere este mai mare, rezectia acoperirii retiniene daca CS este subretinian, practicarea unei coroidectomii in caz de incarcerare sclerala.
In caz de incarcerare sclerala a unei parti a CS pot fi necesare manevre de desfacere, introducerea unui croset intre CS si .sclera. Aceste manevre antreneaza deplasarea peretelui si sint necesare manevre bimanuale de contraforta pe zona de sclera degajata prin retino-coroidectomie.
Odata eliberat, CS trebuie prins cu pense, care de multe ori nu are o forma adecvata.
Uneori este necesar sa se largeasca poarta de intrare pentru a extrage CS.
Autorii au utilizat electromagnctul si nu au facut test de mobilitate, priza directa pe cale endooculara fiind mai precisa si mai putin periculoasa.
Evolutia zonei de impact a fost aceeasi in polul posterior si la periferie, formindu-se o cicatrice retractila. Retractia acestei cicatrici a provocat decolare de retina.
In periferia retinei este posibil sa se compenseze aceasta retractie prin indentatie, in timp ce in polul posterior se formeaza o plisarc a zonei maculare si in numeroase cazuri o decolare de retina care necesita o retinotomie profilactica.
Tratamentul prevential recidivei decolarii de retina, comporta retinopexie prin foto coagulare cu laser argon la nivelul periferiei retiniene per si postoperator. Endodiatermocoagularea s-a folosit pentru hemostaza si nu pentru rytinope-xie, ca provocind o retractie localizata ce trebuie evitata. Crioaplicatia nu a fost utilizata din cauza importantei reactii inflamatorii pe care o determina si care poate agrava proliferarea pcriretiniana.
Concluzii. CS retino-coroidieni metalici se pare ca ar trebui extrasi in mod preferential pe cale endooculara decit prin abord extern cu electromagnctul, pentru ca aceasta cale ofera mai multa precizie, se asociaza cu vitrectomie si permite tratamentul leziunilor rctinocoroidiene.
Riscul decolarii do retina este in functie de existenta, importanta si activitatea proliferativa endooculara declansata prin bresele vitreeno si coroidicne si prin eventualele leziuni contu-zive asociate. Aceasta proliferare este putin previzibila si poate fi amplificata de unele manevre de mobilizare a epite-liului pigmentar si coroidei.
Prognosticul retinian, cu exceptia cazurilor unde se dezvolta proliferare periretiniana activa, pare mai bun daca CS este situat in periferie, din doua motive : rasunetul functional slab al cicatricii insasi sl retractia sa secundara, si decolarea de retina care se poate asocia acestei singure retractii localizate, usor traila prin indentatie simpla.
Tratamentul CSIO trebuie sa fie rapid, dar nu trebuie totdeauna realizat in urgenta, pentru ca scopul este nu numai de a extrage CS, ci si de a mentine AV cit mai buna. Pentru aceasta se utilizeaza metode complexe, cuprinzind vitrectomie, extractia cu pensa, compensare sistematica a retractiei previzibile a zonei plagii retino-coroidiene prin indentatie daca impactul este periferic (39).
NA : Publicatia a 7 autori, cu comentarii asupra extractiei de CSIO pe 6 cazuri. Raportul de aproape l/i, este cam prea nesemnificati!
