DEFINITIE :Reprezinta leziunea valvei mitrale care produce un obstacol la trecerea sangelui din AS in VS in timpul diastolei si are drept consecinte dilatarea AS, hipertensiune pulmonara si insuficienta cardiaca dreapta.

Se stie ca aparatul valvular mitral este format din 4 componente : inelul valvular, valvele, cordajele valvulare si pilierii. Leziunile pot interesa oricare din aceste componente .Cauza cea mai frecventa a remanierii valvelor si aparatului sub valvular este reprezentata de endocardita reumatismala in cadrul RAA. Se produce ingrosarea si sudura comisurilor valvulare, ingrosarea si scurtarea aparatului subvalvular (cordaje de grd I,II,III) incat valvele si aparatul subvalvular apar ca o palnie cu partea larga la nivelul inelului mitral si cea ingusta spre VS. In timp se produce si depunere de calciu , initial pe marginea libera a valvelor , apoi pe inelul valvular si chiar pe aparatul subvalvular.
Stenoza mitrala duce la dilatarea AS care cu cat stenoza este mai stransa poate avea dimensiuni foarte mari .Dilatarea AS favorizeaza staza sangelui la acest nivel si formarea de trombi.
VS este de dimensiuni normale sau chiar mai mic decat normal .
Pacientii cu stenoza mitrala dezvolta in timp hipertensiune pulmonara ,VD se hipertrofiaza si se dilata in timp se produce insuficienta tricuspidiana si dilatare de AD si de artera pulmonara .
ETIOLOGIE:
Cea mai frecventa etiologie a stenozei mitrale este endocardita reumatismala secundara RAA. Dar exista si stenoza mitrala congenitala. Alte cauze de stenoza mitrala dobandita - la persoanele varstnice se poate produce calcificarea inelului mitral si calcificarea valvelor mitrale care pot realiza un grad de stenoza mitrala degenerativa . Stenoza mitrala extrinseca se intalneste la bolnavi cu pericardita constrictiva calcara, cand o placa calcara poate comprima din exterior orifiul mitral producand astfel stenoze. Simptomatologia de stenoza mitrala mai poate fi data de un tromb atrial pediculat sau un mixom atrial pediculat care ocluzionand orificiul mitral poate produce simptomatologie clinica de stenoza mitrala.
Deci STENOZA MITRALA poate fi :

I)CONGENITALA

II)DOBANDITA

-REUMATISMALA cea mai frecventa;

-Degenerativa prin calcificari de inel mitral
-Extrinseca prin placa calcara (in pericardita constrictivA)
-Sindrom de stenoza mitrala prin tromb pediculat (din AS) sau mixom atrial stang pediculat care stenozeaza orificiul mitral (uneori intermitenT).
Stenoza mitrala reumatismala se asociaza frecvent cu insuficienta mitrala si cu afectiuni ale aparatului aortic(stenoza aortica si insuficienta aorticA).
SINDROMUL DE STENOZA MITRALA
Este un sindrom clinic si auxiliar paraclinic(fonocardiograma,EKG ,Rx,ecografiE) aparut ca urmare crearii unui gradient de presiune intre AS si VS prin stenoza orificiului mitral.Apare cand stenoza intereseaza 1 / 3 - 1 / 4 din suprafata orificiului valvular mitral (4-6cm2 este suprafata normalA).
Gradientul normal de presiune intre AS si VS este de 10-15 mmHg.Vorbim de stenoza mitrala stransa cand suprafata orificiului mitral <1 cm2 , cand se produce crestere mare de presiune in AS care se transmite retrograd producand staza si HT pulmonara venoasa urmata in timp de cresterea presiunii arteriale pulmonare. Din punct de vedere fiziologic stenoza mitrala produce consecinte atat in spatele obstacolului cat si in fata aparatului valvular stenozat.

Retrograd :

- marirea AS (in functie de gradul stenozei mitrale si afectarea miocardicA);
- creste presiunea la nivelul circulatiei venoase si capilare pulmonare (staza venocapilarA), este o HT capilara pasiva paralela cu gradul stenozei mitrale.
- se produce apoi o crestere de presiune in circulatia arteriala pulmonara initial legata de staza venoasa transmisa retrograd -initial o componenta vaso-spastica arteriolara cu carácter variabil si reversibil , apoi apar modificari organice la nivelul peretilor arteriolari cu ingustarea lumenului iar HT arteriolara devine fixa si ireversibila ;se instaleaza al 2 lea baraj mitral(primul=SM);
- apare apoi hipertrofia VD (care trebuie sa invinga presiunea crescuta din circulatia pulmonadA) urmata de dilatatia VD si decompensarea cordului drept.
Anterograd:
- debit mic al VS cu scaderea TA si puls parvus et tardus, toate consecintele tisulare ale debitului mic.
Exista patru clase functionale de stenoza mitrala in functie de severitatea tabloului clinic.In functie de aprecierea ecocardiografiei si examenului paraclinic avem :

Stenoza mitrala usoara :

- aria orificiului mitral>1.5cm2

- gradient transmitral mic la repaus

- la efort presiunea medie in AS si capilarul pulmonar <20mmHg

Stenoza mitrala moderata:

- aria orificiului mitral1.4-1cm2

- presiunea medie la efort in AS 20-30mmHg

Stenoza mitrala severa :

- aria orificiului mitral<1cm2

- presiunea medie la efort in AS>30mmHg
EXAMENUL FIZIC in functie de severitatea stenozei mitrale si rasunetul hemodinamic retrograd si anterograd.
Examenul general:
Facies mitral ( culoarea rosie vanata a pometilor, buzelor , vf nasuluI)
-apare in stenoza mitrala stransa

-de obicei daca debutul este in copilarie

Nanism mitral :

-stenoza stransa

-debut in copilarie

Examenul cordului:

Inspectie - regiuni precordiale , hiperpulsat VD mare.
Palpare- soc apexian in pozitie normala sau situat mai lateral
-amplitudine scazuta a socului apexian
-freamat diastolic in focarul mitral ( echivalent palpator al uruiturii diastolice cu tonalitate joasA )
-uneori perceperea palpatorie a unor zgomote modificate :zg 1 intarit la varf, clacmentul de deschidere al mitralei, zg 2 intarit in focarul pulmonar.
-palparea unei artere pulmonare dilatate in HT pulmonara.
-elemente de palpare legate de marirea VD pulsalitate parasternala st in sp IV si V , semnul Harzer =hiperpulsalitatea VD in epigastru.
Percutie: matitate cardiaca normala sau marirea diametrului transversal secundar dilatarea VD .
Auscultatie:
- Uruitura diastolica are localizare endapexiana , maxim de audibilitate intre apex si marginea stanga a sternului, apare la o oarecare distanta de zg II, dupa clacmentul de deschidere al mitralei, are tonalitate joasa sau foarte joasa , se aude mai bine in decubit lateral stang, nu iradiaza sau iradiaza foarte putin, cand se aude este principalul element de auscultatie in stenoza mitrala; in stenoza mitrala stransa poate sa diminueze sau chiar sa dispara( stenoza mitrala mutA ).
- ZgI accentuat la vf, cu timbru pocnit, scurt,accentuarea zgI presupune valve cu mobilitate postrata;cand apar calcificarile valvulare zgI diminueaza in intensitate, la fel cand exista si insuficienta mitrala asociata.
-Clacmentul de deschidere al mitralei este intens, scurt, pocnit de tonalitate inalta ( se percepe mai bine cu stetoscop cu membrana rigidA),timpul de la componenta aortica a zgII la aparitia CMD ofera date orientative asupra severitatii stenozei mitrale , un interval de 0.04-0.07 sec=stenoza mitrala stransa, 0.08-0.12sec=stenoza mitrala larga, apare la interval de 0.06-0.11 sec de la inceperea zg II maxim de intensitate intre apex si xifoid, corespunde hemodinamic sfrasitului diastolei izometrice si inceputul perioadei de umplere diastolica a VS. Survine prin deschiderea mitralei prin punerea in tensiune a valvei anterioare in timpul excursiei maxime ale acesteia.Prezenta lui demonstreaza ca marea valva mitrala este relativ intreaga si supla, cu mobilitate pastrata , calcificarea ducand la disparitia clacmentului.Diagnostic diferential cu :1) clacmentul de deschidere al tricuspidei (stenoza tricuspidianA) care se accentueaza in apnee postinspiratorie 2)clacmentul pericardic izodiastolic din pericardita constrictiva.
-Zg II cu sau fara dedublare ca semn de HT in circulatia pulmonara ,accentuandu-se paralel cu gradul HT pulmonare putand sa ajunga la intensitate mai mare decat componenta aortica a zgII
-Suflu de insuficienta pulmonara functionala-Graham Steel (suflu diastolic,aspirativ , fiN )
Onomatopeea Duroziez:

RRU-FF-T-TA-TA

/1) /2) /3) /4)
1)uruitura distolica; 2)intarirea presistolica;3)zgI accentuat; 4)clacmentul de deschidere al mitralei.

SIMPTOME SI SEMNE CLINICE

- atata timp cat cordul este compensat nu exista simptomatologie subiectiva ;
- simptomele sunt ale stenozei mitrale si ale complicatiilor:
- 1)dispneea de la dispneea de efort la pana la EPA, dupa gradul dispneii stenoza mitrala se clasifica in 4 clase functionale :I stenoza mitrala fara dispnee, II stenoza mitrala cu dispnee la eforturi moderate si mari ,III stenoza mitrala cu dispnee la eforturi obisnuite ,IV stenoza mitrala cu dispnee la repaus.
- 2)tuse seaca, iritativa, de efort, nocturna (HT in mica circulatiE ), se poate insoti si de expectoratie (aparitia bronsitei de stazA)+/- raluri bronsice.
- 3)hemoptizie prin ruperea anastomozelor intre circulatia bronsica si cea pulmonara

- 4) manifestari embolice in circ sistemica

Stenoza mitrala este o boala :1)dispneizanta
2)hemoptoizanta
3)embolizanta
5)Pentru ca AS poate ajunge la dimensiuni foarte mari poate da compresie pe :
- nervul recurent stang ragusire sau disfonie =Sindromul Ortner.

- esofag disfagie

-terminatiile nervoase din mediastin  junghi posterior interscapulovertebral stang=junghiul atrial al lui Vaquez.
6)Pacientii cu stenoza mitrala pot avea si dureri anginoase pentru ca pot face angor functional prin debit mic pe arterele coronare sau pot asocia leziuni reumatismale ale coronarelor .
7)Pot aparea infarcte pulmonare prin tromboze in situ .
8)Palpitatii datorita prezentei tulburarilor de ritm( de ex.fibrilatie atrialA)
9)manifestari ale insuficientei cardiace drepte .

SEMNE RADIOLOGICE

La nivelul cordului:
- la examenul de fata in pozitie postero-anterioara in :stanga :modificarea arcului mijlociu I faza rectiliniu II faza bombarea arcului in portiune inferioara; cand bombarea este dubla superior este data de dilatarea arterei pulmonare iar inferior de AS dilatat. Arcul inferior al VS este mai scurt si mai drept.
- la examenul de fata in pozitie postero-anterioara in:dreapta arcul inferior drept al AD are dublu contur datorita unei umbre situate in interiorul sau in afara arcului inferior drept data de AS mare , dilatat.
- Eventuale calcificari prezente la <10% din cazuri , se evidentiaza mai bine in OAD sau OAS sunt opacitati rotunde sau inelare proiectate in plina masa cardiaca.
- La ex OAD cu pasta baritata- esofagul este impins posterior de AS mare, dilatat.

La nivelul plamanului :

- apar initial modificari date de HT venoasa si capilara pulmonara care apar sub forma unor opacitati cu contur net pe toata intinderea lor pana la periferia plamanului.Distensia venelor in hil duce la marirea suprafetelor de proiectie a hilurilor.
- Apare opacitati lineare cu lungimea de 1-2cm , dispuse orizontal in regiunea bazala pulmonara (linii KerleY) care traduc ingrosarea si inhibitia edematoasa a tesutului interstitial septal si subpleural.
- Modificarile de HT arteriala pulmonara apar mai tarziu -imagini hilare mari care traduc severitatea HT pulmonare , diametru maxim al arterei pulmonare drepte >15-17mm sugereaza HTP semnificativa .
- Calibrul opacitatii vaselor se reduce progresiv de la hil la periferie , periferia campului pulmonar apare mai clara ca urmare a reducerii vascularizatiei pulmonare distale.
EKG

-SM largi- EKG normal

-primele modificari arata dilatarea AS, unda p cu durata >0.12s si aparitia crestata, bifida
-modificari in D2 si V1 cu V1 p bifazic (partea negativa care reflecta activarea AS mai indepartat de electrod este mai adanca si mai larga decat partea pozitiva initiala care corespunde activarii AD).
-evidentierea aparitiei HTP - devierea axei electrice la dreapta si semne de HVD (creste R in V1 cu raportul R/S >1)si modificari de faza terminala (unda T negativA)

ECOCARDIOGRAFIA evidentiaza:

-existenta stenozei , gradul stenozei, starea aparatului subvalvular, consecintele hemodinamice (HTP), complicatiile(tromboza AS).

ECO in modul M evidentiaza 3 semne clasice.

1)ingrosarea valvelor;
2)scaderea pantei diastolice E-F ce traduce miscarea marii valve posterioare din pozitie de deschidere maximala protodiastolica in cea semiinchisa din mezodiastola
( la normali valori de 35-55mm/sec , o panta E-F <15mm/sec evidentiaza stenoza mitrala stransa.)
3)miscarea anterioara a valvei mitrale posterioare in diastola (valvele au astfel miscare paralela, la normali cele 2 valve se misca in sens opuS )
4)calcificari valvulare (ingrosarea ecourilor valvulare cu aparitie de ecouri multiplE) 5)dimensiunile cavitatilor cardiace( AS dilatat, VS normal , VD eventual dilataT)

ECOBIDIMENSIONAL
-arata in plus lungimea cordajelor , ingrosarea si calcificarea cordajelor, prezenta sau absenta trombozei atriale( metoda cea mai buna eco transesofagianA)
EXAMEN DOPPLER SPECTRAL
-masoara gradientul maximal si mediu transvalvular, aria stenozei , HTP se apreciaza prin masurarea presiunii in VD.
CATETERISMUL CARDIAC SI ANGIOGRAFIE
-folosit ca exceptie, numai daca pacientul are si afectari coronariene(coronarografiE) sau in stenoza mitrala asociata cu leziuni aortice.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor