Definitie.

Boala de reflux gastro-esofagian (BRGE) cuprinde totalitatea simptomelor produse de refluxul continutului gastric in esofag. Refluxul gastro-esofagian (RGE) reprezinta fenomenul de pasaj al continutului gastric in esofag, fenomen fiziologic, care devine patologic cand mecanismele antireflux sunt depasite. Esofagita de reflux (ER) vizeaza leziunile esofagiene induse de RGE, nefiind intalnita in toate cazurile de RGE patologic. BRGE este o entitate clinica relativ frecventa in practica clinica si are un tablou simptomatic adesea polimorf.

Prevalenta
ER este de ~ 4% in populatia generala, crescand o data cu varsta. Tendinta actuala este de sporire a acesteia.

Etiopatogenie

Se descriu doua mari cauze care determina ineficienta mecanismului antireflux:

A. Cauze de ordin fiziologic

1. Scaderea presiunii sfincterului esofagian inferior (SEI). In conditii normale, presiunea SEI este de 20 - 25 mmHg si nu dispare decat in momentul deglutitiei. RGE apare fie cand SEI se relaxeaza tranzitoriu in afara deglutitiei, fie cand presiunea bazala a SEI scade sub 6 mmHg, permitand trecerea continutului gastric in esofag.
Presiunea SEI poate fi redusa de factori medicamentosi (anticolinergice, aminofilina, nitriti, benzodiazepine, blocanti ai canalelor de calciU), alimentari (ciocolata, grasimi, ceapa, citrice, suc de rosii, produse mentolatE), cafeaua (prin derivati xantinicI), fumatul, alcoolul (creste si secretia gastrica acidA),
2. Scaderea motilitatii gastrice cu intarzierea golirii gastrice.
3. Afectarea clearance-ului esofagian de continutul gastric acid refluat. Acest clearance impreuna cu saliva inghitita au rol de a tampona acidul refluat.

B. Cauze de ordin mecanic

1. Hernia hiatala. Produce o scadere a tonusului SEI care favorizeaza refluxul.
2. Cresterea presiunii intraabdominale. Duce la largirea hiatusului diafragmatic, explicand aparitia RGE la gravide, obezi, pacienti cu tumori abdominale gigante sau ascita.
3. Largirea unghiului His. Acest unghi dintre esofag si stomac este de obicei foarte ascutit, avand rolul unei supape la intrarea in stomac. La obezi el se largeste si isi pierde rolul fiziologic.
4. Relaxarea pensei diafragmatice. Aceasta pensa este formata de diafragmul crural, fiind canalul muscular prin care esofagul trece din torace in abdomen. Relaxarea se produce cand creste presiunea intraabdominala (vezi 2) sau volumul cavitatii toracice (emfizeM).
5. Sclerodermia. Tulburarile motorii esofagiene se datoresc proceselor de fibroza si atrofie a musculaturii netede, asa-zisul "esofag de sticla".

Dezvoltarea si severitatea esofagitei de reflux sunt conditionate de prezenta a 3 conditii:

- cresterea frecventei refluxului

- cresterea duratei refluxului
- efectul agresiv al continutului gastric pe mucoasa esofagiana.

Tabloul clinic

Este relativ tipic, traducandu-se prin regurgitatii acide, pirozis cu caracter continuu sau discontinuu. Simptomele pot fi doar ocazionale, dar uneori cvasipermanente. Durerea retrosternala sau disfagia sunt destul de rare. Prezenta acestor doua ultime simptome trebuie sa ne faca sa ne gandim eventual la o patologie mai severa. Mai rar, in formele atipice, simptomele pot mima o patologie cardiaca cu durere de tip anginos sau declansarea unor crize astmatice.
Pirozisul este senzatia de arsura retrosternala ce urca spre gat. Este accentuat de manevre ce cresc presiunea intraabdominala (aplecarea inainte, ridicarea de greutati, culcare imediat dupa masA), fiind insotit uneori si de regurgitatii acide. Daca incompetenta SEI este majora, se pot regurgita si alimente.
Durerea retrosternala pune deseori probleme de diagnostic diferential cu patologia cardiaca. Poate aparea izolat, neinsotind pirozisul, predominant la ingestia de alimente iritante. Odinofagia (deglutitia dureroasA) apare in cazul contractiei spastice a SEI. Disfagia - deglutitia dificila.
Simptomele respiratorii (sufocare, dispnee nocturna, crize de astM) sau ORL (laringita, parestezii faringiene, disfoniE) sunt datorate regurgitatiei continutului acid refluat si al aspiratiei.

Explorari paraclinice

Investigatiile necesare pentru evaluarea refluxului gastroesofagian vor cuprinde: esogastroscopia, bariu pasaj, ph-metria si manometria esofagiana. Pe care din aceste teste sa le facem si cand? In incercarea de a nu fi prea invazivi, dar dorind sa nu scapam leziuni grave, este destul de dificil a decide mijloacele de diagnostic.
Endoscopia digestiva superioara. In prezenta unor simptome esofagiene suparatoare, persistente (dar mai ales cand avem durerea sau disfagiA), se va efectua esogastroscopia. Ea va releva eventualele leziuni esofagiene (esofagita, stenozA) sau le va exclude. Va pune in evidenta totodata o leziune gastroduodenala asociata sau chiar cauzatoare de simptome. Prezenta unei hernii hiatale poate fi evidentiata. Tot prin endoscopie o leziune descoperita poate fi biopsiata (punerea in evidenta a unui epiteliu BarretT). Consecinta cea mai tipica a refluxului gastroesofagian este esofagita de reflux care reprezinta o lezare (denudarE) a mucoasei esofagiene, sub efectul refluxului acid sau alcalin.
Severitatea leziunilor endoscopice se apreciaza prin clisificarea: Los Angeles (adoptata in 1994 la Congresul Mondial de GastroenterologiE). Conform acestei clasificari esofagita poate avea mai multe grade (A-D):
A) Una sau mai multe zone de pierdere de substanta mai mici de 5 mm.
B) Cel putin o pierdere de substanta mai mare de 5 mm, dar neconfluenta.
C) Cel putin o pierdere de substanta extinsa intre 3 sau 4 pliuri de mucoasa, dar necircumferentiala.
D) Pierdere de substanta circumferentiala.

Ph-metria esofagiana cu o durata de 24 de ore (de obicei ambulatoriE), este foarte utila pentru a descoperi durata refluxului, timpul petrecut de esofagul inferior la un pH sub 4 (aciD). Foloseste totodata la corelarea dintre simptomele clinice si pH-ul acid, sau coreleaza simptomele atipice (dureri presternale, crize astmaticE) cu refluxul. Impedimentele sunt legate de pretul aparatului si de accesibilitatea lui destul de redusa.
Manometria esofagiana cuplata de obicei cu ph-metria esofagiana permite decelarea fina a tulburarilor motorii esofagiene si eventual cuplarea lor cu simptomele clinice.
Bariu pasajul este o metoda mai veche cu o utilitate discutabila in aceasta afectiune, poate evidentia tulburarile motorii esofagiene (acalazia, spasmul difuz esofagiaN), o eventuala stenoza esofagiana, o hernie hiatala in pozitie Trendelenburg. Evidentierea leziunilor de esofagita nu este posibila, deci examinarea are valoare limitata.
Alte teste mai rar folosite sunt scintigrafia esofagiana (pentru tulburari motorii esofagienE) sau testul Berstein (perfuzie acida esofagiana cu HCl N/10, care va reproduce simptomele de refluX)

Diagnostic

Diagnostic pozitiv

Diagnosticul bolii, este unul clinic, dar trebuie confirmat paraclinic. Avem doua situatii deosebite: diferentierea intre refluxul gastroesofagian ca generator de disconfort si esofagita de reflux ca o consecinta a refluxului. La majoritatea pacientilor care au reflux esofagian ocazional, explorarile nu vor arata leziuni. In caz de reflux persistent (permanenT), leziunile morfologice esofagiene vor exista.

Diagnostic diferential

A. Cu boli digestive:

- ulcerul gastroduodenal are simptom tipic durerea epigastrica; prezenta pirozisului indica concomitenta unui reflux acid;
- diferentierea intre refluxul acid si cel alcalin (mai ales postcolecistectomiE), cand apare si gustul amar matinal sau cvasipermanent;
- diverticolul esofagian, aclazia, ulcerul esofagian, cancerul esofagian. In fata oricarei disfagii, mai ales la varstnic (dar nu obligatoriU), sau a unei odinofagii (durere intensa in timpul inghitiriI), trebuie sa ne gandim la un eventual neoplasm esofagian si sa efectuam o endoscopie diagnostica obligatorie (atentie: bariu pasajul poate duce la erori de diagnostiC).

B. Cu boli nedigestive:
- durerea retrosternala sau toracica va fi deosebita de o durere cardiaca (EKG-ul sau proba de efort sunt necesare; in caz de dubiu coronarografia este utilA)
- criza de astm bronsic poate fi declansata uneori de refluxul acid, de aceea corelarea crizelor cu ph-metria poate fi utila pentru terapie; problema este adesea importanta la copil.

Evolutie, complicatii
Evolutia este de lunga durata cu perioade bune si mai putin bune, ce tin in general de alimentatie, stilul de viata. Majoritatea cazurilor la noi sunt usoare, neinvalidizante. Probabil, tipul de alimentatie romanesc, este putin agresiv esofagian. Patrunderea alimentatiei de tip occidental (Coca-Cola, suc concentrat de portocale etc.) va schimba in mod sigur si situatia de la noi.
Complicatiile ce apar in boala de reflux sunt:
- esofagita de reflux, in diverse grade, mergand pana la ulcerul esofagian si stenoza esofagiana (situatii exceptional de rare la noi, unde predomina esofagita de grad A si B in clasificarea Los AngeleS)
- epiteliul Barrett (endobrahiesofaguL) este o metaplazie epiteliala cilindrica a mucoasei malpighiene normale, ca o consecinta, a vindecarii bolii de reflux, dupa expunerea la acid, si reprezinta o conditie premaligna pentru cancerul esofagian. Endoscopic, mucoasa Barrett metaplazica apare rosie, spre deosebire de mucoasa roz - esofagiana. Topografic, poate fi circular, sub forma de limbi sau de insule.
Se descriu doua forme de esofag Barrett: A) lung - este prezent mai mult de 3 cm deasupra jonctiunii esogastrice; B) scurt - este situat in primii 2 - 3 cm deasupra jonctiunii esogastrice. Diagnosticul de certitudine este histopatologic - metaplazie de tip intestinal.
Din anul 2004 exista o noua clasificare a epiteliului Barrett - clasificarea Praga.In aceasta clasificare exista doi 2 parametrii :Barrett-ul circumferential si Barrett-ul maxim (c si m, ambele in centimetriI).
Problema esentiala a esofagului Barrett este riscul sau crescut de malignizare, de 30 - 125 de ori mai mare decat la restul populatiei; in medie, se cancerizeaza anual unul din 125 de subiecti cu esofag Barrett.
Conduita terapeutica in vederea depistarii precoce a aparitiei malignizarii esofagului Barrett se face in functie de aspectul histologic:
- metaplazie de tip intestinal, fara displazie - tratament medical cu supraveghere endoscopica si biopsie la 2 ani
- displazie de grad scazut - tratament medical si supraveghere anuala cu biopsii
- displazie de grad inalt - tratament chirurgical sau endoscopic. Daca nu, atunci tratament medical cu biopsii seriate la 3 - 6 luni.
- hemoragia digestiva superioara (hematemeza si/sau melenA) este o complicatie rara. De obicei apare sub forma de melena, caci hemoragiile sunt usoare sau moderate, produse de ulcer sau esofagita severa.

Tratament

A. Igienodietetic. O mare parte din cazuri se rezolva prin masuri dietetice sustinute. Aceste masuri ar fi:
- restrictii dietare: evitarea unor mese voluminoase, evitarea alimentelor ce scad presiunea SEI: cafea, ciocolata, bauturi carbogazoase, produse mentolate, grasimi, alcool sau a alimentelor ce cresc secretia acida: suc de portocale, bauturi carbogazoase, vin alb, alimente acide
- evitarea fumatului. Se crede ca fumatul creste secretia acida si scade presiunea SEI
- evitarea culcarii cu stomacul plin sau a unor pozitii aplecate imediat dupa masa
- persoanele obeze vor fi sfatuite sa slabeasca (presa abdominalA).
- evitarea medicamentelor ce scad presiunea SEI: nifedipina, nitratii, eufilina, cofeina si parasimpaticoliticele. De asemeni exista studii care sugereaza ca AINS si aspirina sunt asociate cu leziuni esofagiene, putand determina esofagita si chiar stricturi esofagiene.
B. Medicamentos. Are 2 tipuri de medicamente:
1. Antisecretor. Acest tratament scade secretia acida. Cele doua mari grupe de antisecretorii sunt:
- Blocantii H2: Ranitidina 2x150 mg/zi, Famotidina 40 mg/zi, Nizatidina (AxiD) 2x150mg/zi. Blocantii H2 pot fi utilizati pe o perioada de 4 - 8 saptamani sau chiar mai mult, ca tratament de intretinere.
- Blocantii pompei de protoni (inhibitori ai pompei de protoni -IPP). Sunt cei mai potenti antisecretori, fiind rezervati cazurilor mai severe sau cu simptome importante. Astazi se cunosc 5 tipuri de blocanti de pompa de protoni: Omeprazol (Losec, Omeran, Ultop, AntrA) 2x20 mg/zi, pantoprazol (ControloC) 40 mg/zi, lanzoprazol (Lanzop, LanzaP) 30 mg/zi, Rabeprazol 20mg/zi, esomeprazol (NexiuM) 40mg/zi. Durata tratamentului este de 4 - 8 saptamani sau cateva luni pentru intretinere. Toate aceste 5 tipuri de IPP au o eficienta comparabila.
In tratamentul bolii de reflux exista 2 strategii : "step down" si "step up". Strategia "step down" inseamna inceperea terapiei cu o doza mai mare de IPP ( de ex.40 mg omeprazol/zI ), care ulterior in caz de raspuns favorabil se poate injumatatii sau se poate trece la blocanti H2 histaminici. Strategia "step up" inseamna inceperea terapiei cu blocanti H2 histaminici, iar in caz de insucces se trece la doze progresive de IPP (20 mg, apoi 40 mg omeprazol/zI). Consensul european de la Genval (BelgiA) recomanda strategia "step down".

2. Prokinetic. In aceasta categorie intra:

- clasicul Metoclopramid, administrat 3x1tb (10 mG) cu 30 de minute inainte de masa. Efectul este de crestere a tonusului SEI; de asemeni, creste clearence-ul esofagian si viteza de golire gastrica.
- Domperidonul (MotiliuM) are efect pe SEI si pe kinetica gastrica. Nu da fenomene extrapiramidale. Efectul pe reflux este mai slab decat al metoclopramidei.
- Cisapridul (CoordinaX) actioneaza pe SEI, pe motilitatea esofagiana, pe golirea gastrica si pe coordonarea antroduodenala, reducand refluxul duodenogastric. Doza este de 10 mg de 3 ori/zi. Ultimul este cel mai eficient prokinetic, dar are efect aritmogen cardiac si in numeroase tari a fost scos din practica clinica (SUA, AngliA).
3. Antiacide. Medicatia cu efect neutralizant direct: Maalox, Novalox, Rennie, Dicarbocalm, care contin saruri de magneziu si aluminiu; bolnavii le consuma in caz de simptome, pe care le fac sa dispara imediat. Ele au doar un efect simptomatic, de moment, nevindecand leziunile de esofagita. Un preparat interesant din aceasta grupa este alginatul de sodiu (Gaviscon, NicoleN), care formeaza un strat protector la nivelul mucoasei eso-gastrice.
4. Protectoare ale mucoasei. Sucralfat - este o sucroza polisulfata de aluminiu, ce leaga acizii biliari si pepsina si stimuleaza secretia gastrica de prostaglandina si a factorului epidermal de crestere, favorizand astfel cicatrizarea epiteliala. Este uneori indicat in esofagita.
Strategia tratamentului este de incepere, in general, in caz de reflux acid, cu o medicatie antisecretorie. In caz de insucces, se adauga si un prokinetic. Daca bolnavii acuza reflux biliar, terapia va fi prokinetica.

C. Endoscopic.

- Stenozele esofagiene. Tratamentul de electie al stenozelor peptice este endoscopic, prin dilatare cu sonde Savary sau cu balonase de presiune.
- Hemoragia digestiva superioara. Formele severe, beneficiaza de hemostaza endoscopica prin injectare de adrenalina, fotocoagulare cu Argon Beamer sau aplicare de hemoclipuri.
- Esofagul Barrett. Plajele de epiteliu cilindric cu diverse grade de displazie pot fi distruse prin fotocoagulare cu plasma cu Argon, fototerapia dinamica sau prin mucosectomie endoscopica.
- Fundoplicarea endoscopica. Este o metoda noua, neinvaziva, care consta in crearea unui unghi His ascutit prin plicaturarea endoscopica a fetei gastrice a SEI.

D. Chirurgical. Rarele cazuri care au o esofagita severa si nu raspund medicamentos, pot avea indicatie operatorie (exceptional de rar la noI). Aceasta consta din fundoplicaturarea Nissen (realizarea unui manson gastric in jurul esofagului distaL), care, la ora actuala se realizeaza si laparoscopic.

---

---

---

Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii.
Termeni si conditii - Confidentialitatea datelor