Ca si partile moi orofaciale, oasele maxilare sunt afectate de o mare diversitate de tumori, dintre care unele sunt benigne iar altele maligne. Prezenta tesuturilor dentare influenteaza atat asupra incidentei, cat si asupra formelor histologice, complicand totodata incercarile de clasificare.
Pornind de la acest ultim element, tumorile oaselor maxilare sunt clasificate in functie de relatiile lor cu diferitele tesuturi dentare, in conformitate cu recomandarile OMS din 1972, in urmatoarele categorii :
I. Pseudotumori
II. Tumori odontogene ale maxilarelor: - benigne
- maligne
III. Tumori chistice epiteliale (chisturi epitelialE)
IV. Tumori osoase neodontogene: - benigne
- maligne
V. Distrofii si displazii ale maxilarelor
I. PSEUDOTUMORILE MAXILARELOR
Pseudotumorile sau tumorile de granulatie ale maxilarelor sunt leziuni de tip proliferativ, frecvent intalnite care pun probleme de diagnostic diferential cu tumorile propriu-zise. Ele sunt localizate fie periferic la nivelul tesuturilor gingivo-mucoasei, fie in centrul oaselor maxilare. In etiopatogenia pseudoturomilor maxilarelor sunt incriminati factori multipli, adesea asociati, cum ar fi : inflamatiile cronice, dezechilibre hormonale, microtraumatisme cronice etc.
Pseudotumorile maxilarelor pot fi :
- specifice (intalnite ca manifestari clinice in lues, tuberculoza, actinomicoza, lepra, parazitozE);
- nespecifice.
Intrucat formele clinice pseudotumorale ale infectiilor specifice au fost prezentate in alt capitol, vom prezenta in continuare pseudotumorile specifice ale maxilarelor cele mai frecvent intalnite.
1. Epulisul
Epulisul sau epulidele sunt pseudo
tumori de granulatie nespecifice, dezvoltate din mucoasa gingivala, ligamentul dento-alveolar si periost, cu invazia secundara a osului.
Denumirea lor reflecta localizarea la nivelul gingiei ( epi= pe, ulon = gingiE).
Epulidele prezinta toate caracterele tumorilor benigne : evolutia lenta , lipsa tulburarilor generale, a adenopatiilor si metastazelor, nu recidiveaza daca extirparea a fost completa si s-a indepartat cauza.
Etiopatogenia . Epulidele se pot intalni la orice varsta dar sunt mai frecvente intre 20-40 ani si indeosebi la femei in timul graviditatii (epulis gravidoruM).
In etiologia epulisului sunt incriminati atat factori locali cat si factori generali.
Ca factori locali cu actiune determinanta pot fi citate inflamatiile si microtraumatismele cronice produse de : tartrul dentar, marginile cariilor aproximale si de colet, resturi radiculare, obturatii debordante, coroane neadaptabile la colet etc.
Factorii generali cu actiune favorizanta si includ tulburarile metabolice, dezechilibrele hormonale hipofizare, ovariene, gonadice si paratiroidiene etc.
Anatomie patologica. Epulisul se caracterizeaza prin hiperplazia elementelor conjunctive ale tesutului parodontal, la care se asociaza frecvent si o hiperplazie a tesutului epitelial. De regula, pe preparatele histologice se observa predominanta anumitor elemente de natura
conjunctiva : fibroblasti, tesut endoteliovascular, osteoblasti, celule gigante, celule mixomatoase, fapt ce determina si anumite manifestari clinice particulare.
In functie de acesti factori sunt identificate urmatoarele forme anatomo-clinice de epulide :
a/ Epulis granulomatos - predomina tesutul conjunctiv tanar, cu infiltrat inflamator format din neutrofile, limfocite si plasmocite, contine numeroase capilare si este acoperit cu un epiteliu hiperplaziat. Clinic se caracterizeaza prin culoarea rosie, suprafata nreregulata, consistenta moale si sangerare la atingere.
b/Epulis teleangiectatic sau angiogranulomul se aseamana cu epulisul granulomatos, dar se caracterizeaza prin predominenta vaselor de neoformatie, cu pereti subtiri si dilatatii care formeaza adevarate lacuri sanguine. Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin consistenta moale, friabilitate, culoarea violacee si tendinta la sangerari spontane sau la atingere.
c/Epulis fibros - in care predomina tesutul conjunctiv adult, cu un numar mic de vase de neoformatie si acoperit cu un epiteliu aproape normal. Aceste particularitati histologice determina culoarea palida, consistenta ferma, suprafata neregulata si lipsa tendintei de sangerare.
d/ Epulis osteogen - se caracterizeaza prin coexistenta, alaturi de tesutul conjunctiv fibros, a numerosi osteoblasti care determina formarea unor lamele osoase. Tesutul de granulatie, vasele de neoformatie si infiltratul inflamator sunt in proportie redusa. Clinic, prezinta asemanari cu epulisul fibros, dar consistenta este mai ferma, cu zone dure, iar radiologic se evidentiaza centrele de osteogeneza.
e/ Epulis cu celule gigante (mieloplaxe, cu celule multinucleatE) - este considerat de unii autori ca o localizare periferica a tumorii centrale cu celule gigante. Din punct de vedere histologic este format din fibroblasti, vase sanguine de neoformatie, celule gigante multinucleate, observandu-se si o impregnare cu hemosiderina. La suprafata
tumora este acoperita cu un epiteliu care poate fi partial ulcerat. Din punct de vedere clinic, tumora este rosie-violacee, cu suprafata neregulata. Uneori este lobulata, sangereaza usor la atingere si poate ajunge la dimensiuni mari.
f/ Epulis mixomatos - in care se observa, pe fondul unui tesut de granulatie bogast vascularizat, un numar mare de celule stelate si abundent material mucoid. Clinic, aceste epulide sunt de regula sesile, de culoare violacee, de consistenta gelatinoasa si au tendinta manifesta de a invada osul subiacent.
Semne clinice. Debutul este lent, insidios, cel mai frecvent sub forma unei hiperplazii gingivale localizata la nivelul unei papile interdentare sau la nivelul marginii gingivale din jurul unui dinte. Mai rar, debutul este intraalveolar, cand apar odontalgii difuze si mobilizarea dintelui, dupa care tesutul proliferativ isi face aparitia in santul gingival.
In perioada de stare, tumora este localizata pe creasta alveolara, totdeauna in raport cu dintii si in vecinatatea surselor de microiritatie cronica (depozite de tartru, carii de colet etC). Epulidele pot fi situate pe ambele versante ale crestei alveolare, dar sunt mai frecvent vestibulare, interesand mai ales regiunea incisivilor, caninilor si premolarilor, atat la maxilar cat si la mandibula.
Tumora are aspect inmugurit si forma rotunjita sau lobulata, inconjurand unul sau mai multi dinti. Culoarea este rosie-violacee sau palida, , iar consistenta moale, ferma sau chiar dura, in raport cu tipul histologic. Tumora poate fi sesila, facand corp comun cu osul, sau pediculata, iar dimesniunile variaza intre 1-5 cm; s-au semnalat insa cazuri de epulide mult mai voluminoase.
Cresterea este lenta, fara dureri, evolutia mai mult in suprafata decat in profunzime. Durerile pot sa apara datorita suprainfectarii epulisului sau datorita mobilizarii si mortificarii dintilor. Sangerarea, spontana sau la atingere, este in functie de forma histologica.
Tulburarile funtionale, in special jena la masticatie sunt legate de volumul si localizarea tumorii.
Evolutia poate fi uneori complicata prin hemoragii, ulceratia epiteliului, infectarea care duce uneori la procese septice endomaxilare cu mobilizarea si expulzia dintilor invecinati sau la supuratii perimaxilare.
Recidivele sunt frecvente daca extirparea chirurgicala este incompleta si daca nu se suprima factorii iritativi locali. Malignizarea pare a fi exceptionala.
Radiografic se observa o imagine de osteoliza redusa ca intindere la nivelul patului de implantare si in jurul radacinilor dintilor interesati mai acdentuata in epulisul cu celule gigante si mixomatos. In epulisul osteogen se observa un aspect de condensare osoasa neregulata, cu contur sters pe fondul zonei de osteoliza.
Diagnosticul pozitiv se realizeaza pe baza semnelor clinice si in special a localizarii, radiografiei si examenului biopsic.
Diagnosticul diferential se face cu :
- carcinomul gingival care are un aspect de ulceratie vegetanta, sangereaza, evolueaza rapid, se insoteste de osteoliza mai accentuata si adenopatia regionala;
- tumori si pseudotumori centrale, exteriorizate (tumori cu mieloplaxe, ameloblastom, sarcom etC);
- hiperplazia fibroasa gingivala (fibromatoza gingivalA) se prezinta ca o ingrosare dura, difuza a parodontiului marginal, inconjurand un grup de dinti pe intreaga arcada sau hemiarcada. Mucoasa ramane de aspect normal.
Tratamentul profilactic consta in extratia resturilor radiculare irecuperabile, detartraj minutios, obturatii si restaurari protetice corecte,
igiena buco-dentara, supraveghere stomatologica a femeilor gravide.
Tratamentul curativ este numai chirurgical si consta in extirparea tumorii. Operatia se practica sub anestezie loco-regionala. Incizia circumscrie tumora, fiind facuta in mucoasa sanatoasa. Tumora se decooleaza de obicei usor si se descopera osul. Daca osul de inmuiat, se practica chiuretajul si eventual chiar rezectia pe o zona mai intinsa de securitate. Extracita dintilor de la nivelul tumoral este indicata in cazurile in care osul este indicata in profunzime afectand stabilitatea acestora, sau daca este impiedicata extirparea completa a formatiunii tumorale. Se face electrocoagularea marginala a partilor moi, evitandu-se electrocoagularea osului pentru a nu se produce focare de necroza. Operatia se termina cu un tamponament cu mesa iodoformata care se mentine printr-o ligatura de sarma fixata pe dintii vecini sau cu ajutorul unei placi protetice confectionata preoperator.
Vindecarea se produce de obicei dupa 10-15 zile. Daca epulisul a fost extirpat in intregime nu recidiveaza.
2. Tumora cu mieloplaxe (granulomul central cu celule gigantE)
Este o pseudotumora giganto-celulara centrala, endoosoasa, frecvent intalnita la maxilare. Se intalneste insa si la alte oase, de obicei la oasele lungi, dupa varsta de 20 ani (Lichtenstein, JaffE). Date fiind caracterele proprii anatomo-patologice, clinice si terapeutice, consideram ca tumora cu mieloplaxe trebuie deosebita de epulisul cu celule gigante.
In etiopatogenia acestei afectiuni sunt citate, in afara unor iritatii locale, traumatice sau inflamatorii, si anumite dezechilibre hormonale legate de metabolismul fosfocalcic (parathormon, calcitoninA).
Anatomie patologica. Macroscopic se prezinta ca o formatiune carnoasa, plina, boselata, care distruge progresiv osul, ajungand sa se exteriorizeze la suprafata si sa imbrace un aspect vegetant. Microscopic este formata dintr-o bogata stroma conjunctiva cu numeroase celule gigante multinucleate (mieloplaxe, poliblastE). Se gasesc numeroase capilare dilatate, cu focare hemoragice si depozite de hemosiderina. Tesutul de granulatie de obicei este sarac. Este mai abundent atunci cand exista un element iritativ sau inflamator, observandu-se in acest caz o infiltratie de celule rotunde, cu nuclei multiplii dispusi neregulat in centrul celulei; ele provin dupa unii autori din tesuturi reticuloendotelial, dupa altii sunt muguri vasculari ai vaselor de neoformatie. Dupa Abricosov, celulele gigante provind din tesutul de granulatie sub influenta iritatiilor date de obicei de corpi straini, fiind deci celule reactionale, cu rol in fagocitoza si resorbtie.
Semne clinice. Tumora are un debut endoosos insidios. Se intalneste atat la maxilar, cat si la mandibula, localizandu-se de obicei in regiunea corpului si unghiului. In perioada de debut, cand este net endoosoasa, nu da tulburari, decat cel mult dureri difuze nevralgice. Pe masura ce creste, deformeaza osul si se exteriorizeaza bomband in santurile vestibulare sau in bolta palatina chiar la exterior spre obraz.
In perioada de exteriorizare, tumora are o forma neregulata, boselata. Este de consistenta variabila, inegala in diferite zone, dura, cartilaginoasa, depresibila, moale. La inceput mucoasa ramane intacta, destinsa de tumora, mai tarziu se exulcereaza si apar vegetatiile tumorale ce prolifereaza conopidiform. In maxilarul superior, tumora poate invada prin crestere sinusul maxilar sau fosele nazale, dand
tulburari prin obstructie, iar daca evolueaza spre orbita poate produce exoftalmie.
Evolutia este benigna, fara tendinte malignizare. Extirpata incomplet recidiveaza.
In iritatiile prelungite date de traumatisme, dupa necroza sau postiradieri terapeutice cand se manifesta o foarte accentuata tendinta de crestere reparatoare a tesuturilor, s-au observat degenerari maligne de tipul sarcoamelor. Celulele gigante ale acestor sarcoame sunt mult mai numeroase si mai mari ca volum (continand foarte multi nuclei intre 6-15) decat cele gasite in sarcoamele osteogenetice, prezentand o tendinta spre atipii.
Radiografia se observa rezorbtie osoasa dand imaginea de radiotransparen ta cu contur policliclic neomogen. Clasic este descris aspectul de " fagure de albine " imagine polichistica, cu chiste mici, multiple separate prin septuri. Se recomanda radiografii ale celorlalte oase pentru a se depista si eventuale alte localizari.
Diagnosticul diferential se face cu :
- chisturile de maxilar, care sunt rotunde, depresibile, radiografic dand o radiotransparenta uniforma tipica, de regula uniloculara;
- ameloblastomul prezinta mari asemanari clinice si radiologice dar apare de obicei la grupe de varsta ceva mai mari;
- epulisul care are debut si evolutie net gingivala externa;
- sarcoamele, care au o evolutie rapida, invadanta, dureroasa, afectand starea generala. Radiologic apare imaginea de demineralizare difuza, neomogena.
- distrofia fibroasa a oaselor, care are o imagine radiologica caracteristica si o evolutie foarte lenta, uneori stagnanta.
Tratamentul de electie este chirurgical. Tumora trebuie extirpata in totalitate spre a nu recidiva.
La maxilar sunt necesare rezectii partiale mai intinse sau chiar hemirezectii din cauza imposibilitatii de a enuclea in totalitate tumora, putand exista prelungiri si focare tumorale ce raman nedecelate nici radiologic preoperator si nici intraoperator datorita structurii osului.
La mandibula extirparea se poate face prin metode chirurgical-conservatoare, cu rezectia unei portiuni limitate de os si chiuretaj.
Tratamentul chirurgical poate fi asociat cu terapie hormonala (calcitoninA) in special in cazurile recidivante. Se obtin rezultate bune prin roentgenterapie dar, in timp, exista riscul aparitiei unor transformari maligne.
3. Epulisul congenital
Este o tumora benigna rara, intalnita numai la nou nascuti fiind mai frecventa la fetite si fiind localizata mai ales pe creasta alveolara a maxilarului superior.
Anatomopatologia
Microscopic tumora este alcatuita din celule de granulatie nmari, asemanatoare cu acelea din mioblastom, printre care se observa celule fuziforme asemanatoare fibroblastilor. La suprafata exista un epiteliu atrofic.
Clinic se manifesta ca o tumora pediculata, situata in zone frontale ale crestelor alveolare, cu o suprafata neteda, de culoare rosie violacee si consistenta ferma. Daca volumul este mai mare poate produce dificultati in alimentatie.
Tratamentul consta in extirparea chirurgicala a formatiunii. Dupa excizie nu se produc recidive.
4. Hiperplazia gingivala juvenila generalizata
Este o leziune pseudotumorala rara, cu caracter adesea familial cunoscuta si sub numele de hiperplazie ereditara, fibromatoza gingivala juvenila sau elefantiazis gingivala.
Anatomia patologica
Microscopic, leziune se caracterizeaza prin proliferare fibroblastica intensa si o mare cantitate de colagen dens. Numarul celulelor inflamatorii este redus. Epiteliul de acoperire este de aspect normal.
Semne clinice. Afectiunea debuteaza in copilarie in perioada de eruptie a dintilor permanenti. In perioada de stare afectiunea se manifesta printr-o crestere in volum atat vestibular cat si oral a gingiei care au o consistenta ferma fibroasa, si acopera partial sau total coroanele dintilor. Evolutia este lenta.
Diagnosticul diferential se face:
- hiperplazie gingivala secundara din unele afectiuni sistemice (hemopatii, disendocrinii, hipervitaminozA)
- hiperplazia gingivala hidantoinica;
- hiperplazie gingivala gravidica
Tratamentul consta in gingivectomie, adoptandu-se atitudine atat mai conservatoare fata de dinti si osul alveolar. Recidivele fiind frecvente sunt necesare reinterventii.
Copyright © 2008 - 2024 : MediculTau - Toate Drepturile rezervate.
Reproducerea partiala sau integrala a materialelor de pe acest site este
interzisa, contravine drepturilor de autor si se pedepseste conform legii. Termeni
si conditii - Confidentialitatea
datelor
